北京市基本医保已覆盖超2000万人，医保待遇保障水平居全国前列。好成绩背后，是降低大病保险起付标准，全业务“医保码”就医结算，住院、普通门诊异地直结全覆盖等一系列方便群众就医用药的扎实举措。

紧盯百姓“救命钱”，今年，市人大常委会对市政府关于医疗保障基金使用监督管理情况开展了专项监督。7月25日，北京市十六届人大常委会第十一次会议听取审议了相关专项报告和市人大社会委的意见建议，并开展了专题询问。市医保局局长马继业表示，本市将进一步扩大跨省直结病种范围和跨省联网定点医药机构覆盖范围，同时将深化医保个人账户功能，实现出院环节在线使用个账结算。

服务：447家定点药店开通医保线上购药

本市基本医保覆盖面不断扩展，截至2023年底，基本医保覆盖2058.8万人。不断提高基层医疗机构报销比例，取消职工医保门诊最高支付限额，今年将1252种乙类药品在社区定点医疗机构按甲类药品报销。充分发挥大病保险、医疗救助兜底保障作用，降低大病保险起付标准。2023年，大病医疗保障惠及6万人，基金支付7.9亿元。目前，本市医保待遇保障水平居全国前列。

一“码”在手，就诊无忧。本市在全国率先实现全人群、全定点、全业务“医保码”就医结算，“医保码”激活率达86.4%。151家医院实现预约挂号、门诊缴费等医保费用全流程线上支付，7月1日起447家定点药店开展非处方药品线上支付试点。住院、普通门诊实现异地直结全覆盖，900余家定点医院开通门诊慢特病异地直结，1400余家定点药店开通异地直结。截至目前，异地在京直结5061.74万人次，医疗费用2096.96亿元；本市参保人员京外直结1439.35万人次，医疗费用97.63亿元。

管理：本市医保统筹基金实现结余

本市医保基金运行总体平稳可持续，统筹基金实现结余。本市创新实施医保基金总额预算管理新模式，提升医保基金预算绩效管理水平，医保基金收支规模不断扩大，城乡居民医保基金总体保持稳定。

紧盯医保基金“救命钱”，本市严厉打击各类欺诈骗保行为，开展多部门联合执法。2023年，拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元，对111家定点医药机构和1444名参保人违法违规行为进行查处，处罚金185.85万元。同时，扎实推进医疗服务价格治理，2023年对全市1100余家口腔种植机构加强种植牙价格综合治理，口腔种植医疗服务价格平均下降72%。

问题： 医保支付方式有待完善 基层缺药等候时间长

市人大社会委认为，本市医保基金仍然存在使用绩效有待提高、分配不均衡、救治疑难重症激励机制不完善等问题。具体来看，基金对三级医疗机构支出占主导，基层医疗机构占比较低。本市职工医保基金累计结余逐年上升，结余规模较大，同时，群众反映心脑血管病、恶性肿瘤等大病、重病、罕见病治疗负担还比较重。医保支付方式虽然对医院有激励政策，但由于支付标准依据是历史数据测算的平均值，医院部分科室救治多病种叠加和危急重症患者时，会有个别病例收不抵支的情况，影响收治积极性。有的创新药受医疗机构药品品规数量限制等影响，进入医疗机构比较困难。

此外，医保便民利民服务还有差距，基层用药保障等政策支持仍需加强。市人大社会委提出，有超过50%的代表问卷反馈，基层医疗机构常用药品配置有限，无法满足日常用药需求，缺药登记等候时间长，期间没有替代用药方案。医保信息无障碍建设仍需加强，老年人、残疾人利用智能手机登录医保平台、使用电子医保卡存在困难。

下一步：扩大跨省直结病种范围

更多涉及支付方式、医疗价格、异地结算等改革措施已经“在路上”。马继业介绍，本市将推进疾病诊断相关分组付费改革（DRG）扩面，将符合条件的二级及以上医疗机构纳入实际付费范围。选取部分紧密型医联体，开展糖尿病、高血压等慢性病患者门诊按人头付费试点。完善国家医保谈判药品“双通道”管理，逐步在三级、二级定点医疗机构全面落地。

另外，还将扩大跨省直结病种范围和跨省联网定点医药机构覆盖范围。深化个人账户功能，实现出院环节在线使用个账结算，开展京津冀个账“秒到账”及全国跨统筹地共济试点。

市人大社会委建议，进一步推进医保支付方式改革，优化疾病分组和分值权重设置，完善“特病单议”政策，促进医疗机构主动控制不合理成本、科学诊疗。定期开展医疗服务价格调整的评估，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格。加大医保对中医药、长期护理和安宁疗护的支持力度。加大对基层医疗机构的医保政策支持，支持家庭医生上门服务。完善“互联网+”医疗服务医保支付政策，鼓励医疗机构为行动不便的参保人员提供送药上门服务。

编辑/谭卫平