今年7月，市人大常委会将听取和审议市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告并开展专题询问。3月25日，市人大常委会召开“医疗保障基金使用监督管理情况报告及开展专题询问工作启动会”。市医保局相关负责人在会上介绍，本市建立了以城镇职工医保与城乡居民医保为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，辅之以企业补充医疗、商业保险，覆盖全民的多层次医疗保障体系。截至2023年底，职工医保统筹基金收入1589.8亿元，支出981.8亿元。城乡居民医保基金收入115.6亿元，支出112.0亿元。市医保局透露，下一步拟将医保移动支付计划扩面至90%以上三级及有条件的二级定点医疗机构，并研究推进京津冀医保移动支付工作。
保障体系：医疗保障覆盖2058.8万人
市医保局介绍，近年来，本市不断健全完善多层次医疗保障体系。截至2023年底，医疗保障覆盖2058.8万人，其中职工医保1504.7万人，城乡居民医保403.9万人，中央公疗、超转人员、医疗照顾、离休人员150.2万人。
在基本医疗保障基础上，为解决大病负担，满足用人单位需求，本市建立了大病医疗保障机制和单位补充医疗保险制度。其中，关于大病医疗保障，本市对参保人员符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”，加大对困难群体政策倾斜力度。2023年，大病医疗保障惠及6万人，基金支付7.9亿元。关于单位补充医疗保险，参加本市基本医疗保险的企业可为单位职工和退休人员建立补充医疗保险。2022年，北京进一步规范补充医疗保险资金渠道、管理模式，支持用人单位购买普惠性商业补充医疗保险。2023年，深化事业单位改革人员补充医疗保险政策，确保涉改人员医疗待遇不降低。
医疗救助正发挥托底保障作用。本市实现医疗救助本市户籍人员全覆盖，医保范围内门诊住院费用全部纳入救助范围，对参加职工和居民基本医保的特困、低保、低收入等社会救助对象及因病致贫家庭给予同等救助。2023年，本市医疗救助10万人，为社会救助对象减轻负担4.3亿元。
为进一步加快商业健康保险发展，丰富健康保险产品供给，2021年，市医保局与市金融监管局共同指导中国人寿等6家保险公司设计开发了普惠性商业健康医疗保险“北京普惠健康保”。保障内容涵盖基本医保目录内门诊和住院自付费用、医保目录外住院自费费用及100种海内外特药费用，全年最高保障300万元。2024年度北京普惠健康保参保425万人。
支付使用：114家医院实现医保线上支付
针对社会普遍关心的医保基金支付和使用问题，市医保局介绍，截至2023年底，职工医保统筹基金收入1589.8亿元，支出981.8亿元。城乡居民医保基金收入115.6亿元，支出112.0亿元。
本市也在不断完善医保待遇审核，并开展支付方式改革。市医保局介绍，在医保待遇审核方面，规范“一窗受理，流程再造，精准支付”工作流程，参保人一次住院同时享受多种医保待遇，实现生育保险费用和基本医疗保险费用“一站式”手工报销。自2023年1月1日起，本市实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算，根本上改变了以往大病医疗费用按年度汇算、次年支付的结算方式，切实减轻了参保人员垫资压力。
医药集中带量采购方面，截至目前，本市已落实8批次333个国家药品集采中选结果，平均降幅超过50%，累计为本市减少采购费用超过140亿元。开展6批167个药品省级带量采购，实现化学药品、中成药、生物制品三大品类全覆盖，平均降幅近50%，累计减少采购费用15亿元。
“互联网+”正推动健康服务更加优质可及。目前，本市在全国率先实现全人群、全定点、全业务医保码就医结算。全速推动医保移动支付落地应用，本市114家医院实现预约挂号、门诊缴费等医保费用全流程线上支付，减少患者排队时间。下一步，本市拟将医保移动支付计划扩面至90%以上三级及有条件的二级定点医疗机构，并研究推进京津冀医保移动支付工作。
便民利民：2023年异地在京直结2301.74万人次
近年来，本市医保服务便民利民水平也得到了有效提升。在方便群众就医购药方面，满足群众医保信息查询需要，参保人可通过北京医保公服平台“个人网厅”查询缴费、转移接续、医疗费用等医保信息；通过“北京医保”公众号、市医保局官网“就医用药服务指引”模块，查询具体药品医疗机构供应情况，便于患者就近就医。参保患者用药购药渠道也在不断拓展，选取35家定点医药机构开展“双通道”管理试点工作，参保人员可凭医生开具的外配处方到协议药店购买国谈药，实现处方流转、药品购买、医保结算全线贯通，483种国谈药可用可及。
医保经办服务也在提质增效。市医保局梳理修订医保经办政务服务事项清单，做好政务服务事项标准化工作，推动医保经办服务“网上办”“掌上办”“一件事”协同办理，让数据多跑路，群众少跑腿。其次，简化异地就医备案流程，线上办理自助备案立即生效，京津冀区域内异地就医视同备案。异地直结工作取得积极成效，住院、普通门诊异地直结全覆盖，750余家定点医院开通门诊慢特病异地直结，2023年异地在京直结2301.74万人次，本市参保人员京外直结836.11万人次。
监督管理：去年拒付或追回不合理支出2.46亿元
医保基金的监督管理也是社会的重点关切。市医保局透露，本市持续开展打击欺诈骗保，坚持年度全市定点医药机构监督检查全覆盖，2023年，拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元。同时，开展专项整治，2023年，聚焦骨科、血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域，重点违法违规行为，开展医保领域打击欺诈骗保联合专项整治行动，抽查复查55家定点医疗机构，追回不合理支出4800余万元。对医保费用发生金额排名靠前的重点药品，超药品适应症等情况开展专项检查。对“超适用范围使用药物球囊”等耗材违规收费问题开展自查自纠专项检查，追回不合理支出719.32万元。
有关部门也持续加大行政执法力度，重拳出击严打欺诈骗保行为。2023年，处理违法违规定点医药机构111家，处理违法违规人员1444人，追回基金1448.03万元。对12家定点医药机构及19名个人作出行政处罚，处罚款185.85万元。
文/北京青年报记者 蒋若静
编辑/崔毅飞
