曾经投保重疾险的孩子不幸罹患癫痫症，但因没有手术，被保险公司认定“不符合赔偿标准”而拒赔。通州法院一审作出判决，保险公司赔偿35万元，鉴于双方均有意解除合同，法院不持异议。

今年4月，癫痫患儿军军再次来到天坛医院住院，此时他已患病两年半。他的母亲李女士与病友交流时突然记起，她曾在孩子发病1年多之前投保过一份重疾险，每年保费7000元，保险金额40万。她赶紧准备材料，按程序向某人寿保险公司申请理赔，但不久后却收到了一份拒赔通知书。对方拒赔的理由是：被保险人本次病情不符合合同的“需手术的严重癫痫”重大疾病定义及其他重大疾病赔付范畴。

李女士认为孩子属于严重癫痫，未进行手术的主要原因是因为癫痫致病病灶不明，无法进行手术，且军军因疾病导致智力障碍，符合因疾病或外伤所致智力障碍要求。在收集了相关案例后，李女士一纸诉状将保险公司诉至通州法院，要求保险公司支付保险金40万元。

庭审时，主审法官询问焦点问题“军军的癫痫是否达到实施外科手术的条件、重大疾病标准是否属于免责条款”。保险公司坚持认为，军军的情况不属于保险理赔范围。李女士哭着表示，在所有癫痫患儿中，有30%是药物无法控制，应该进行手术治疗。但问题在于，这些需进行手术的病例中，有多达七成实际上无法进行手术，原因是医学手段无法准确定位到病灶，或者是病灶处于功能区，不能进行手术。她认为，是否属于“严重癫痫”，不能仅以是否进行手术为标准，而应当依据病情及事实进行判断。

庭审结束后，法官多次与军军的就诊医院联系，了解军军的病情。经过承办法官与双方当事人多轮协商与沟通，李女士与保险公司最终达成调解协议，保险公司赔偿李女士保险金35万元，因双方同意解除保险合同，法院对此不持异议。

法官发现，从现有案件中可以得知，保险公司对保险条款中“重大疾病”的认定与消费者的合理预期之间存在偏差。合同中关于重疾险范畴内“重大疾病”的认定多为医学专业术语，保险人往往需证明其罹患的疾病属于保险合同约定的重大疾病范围。法官提示，投保人在投保时应知晓重疾险合同的基本条款并如实履行健康告知义务。在投保重疾险之前，需对重疾险产品有基本了解，知晓重疾险保险合同的类型、保额、保障范围、豁免规则等内容。网上投保时，对于保险公司以网页形式罗列的健康告知情况应谨慎确认，对保险公司提供的约定不明的情形需提前与保险公司沟通明确；线下投保时，投保人对保险公司询问的如实告知情况需如实作答，尽可能留存书面材料。

北京日报客户端 | 记者 安然

编辑/李晓萌