让我们通过考虑弗洛伊德对诊断问题的理解来开始探讨精神病理学领域中的这一问题。早在1895年（即精神分析的开端），弗洛伊德就谈到了，他在治疗癔症的过程中应用布洛伊尔（Breuer）的探测和宣泄疗法时遇到的一些技术困难以及他从中得出的一些重要结论（弗洛伊德和布洛伊尔，1895）。一方面，弗洛伊德写道，他发现，除非深入地进行分析，否则很难对神经症个案有一个清晰的理解。但是另一方面，他又写道，在我们能够详细地理解个案之前，我们需要建立起一种诊断，以便决定治疗的方向。换言之，就在弗洛伊德工作的开端，他便精准地指出了精神分析临床中围绕在诊断问题上的模糊性：我们需要预先形成一种诊断，以便决定治疗的进程，即便这种诊断的相关性只能在治疗开展一段时间后才能得到确证。
这一悖论正是精神分析诊断的独特之处。我们需要澄清这一概念，并将其与医学领域中的诊断概念进行对比。医学诊断的设立基于两个标准：一是观察的标准，其旨在在一种固定的意义系统的基础上，断定某个主诉或某种疾病的本质；二是分类的标准，其允许我们在一种病理分类框架下对一种既定的病理状态进行探测。因此，医学诊断常常来源于一种双重视角，即病因学视角和区分性诊断学视角。此外，医学诊断设定不仅仅在于建立疾病的关键性或功能性预后，还要建立最为合适的治疗手段。最后，医生在工作中拥有一个复杂的调查体系。首先，医生要进行过往史的问询，以便收集病人与疾病有关的回忆；然后，他会用一些技术性的、工具性的、生物学的方法进行直接检查。
而在精神分析的临床领域内，主体的结构使得这类进行诊断的方式变得不可能。分析家工作时运用的唯一一种调查技术就是倾听。由于直接检查是不可能的，因此病人提供的临床材料都是由他的话语构成的，而且从临床调查开始，这些材料就仅仅局限于病人说话这一动作以及他说的内容。
然而，正如我们所知，这一言说领域充斥着谎言，而且遍布着想象性的构建；事实上，幻想正是在这一领域展开的。而且也正是在这一领域中，主体会显现出他自身的盲点；他并不知道，透过自己表述的辞藻，他到底在说有关自己欲望真相的什么，因此也不知道掩盖了他欲望的症状背后潜藏了什么。因此，我们不可能根据在客观上可检验的实验数据来做出某种诊断。评估基本上是主观的，它仅仅基于病人的话语，而且由分析家的倾听所支撑。
然而，尽管这种诊断与医学诊断有着根本的差异，在主体间领域，我们还是有一些稳定可靠的指导。这并不是一个纯粹共情性互动或暗示性影响的领域；当弗洛伊德意识到，他必须避免自己的干预成为一种暗示，精神分析的特殊本质就成了一条纪律。我们完全有理由相信，精神病理主诉的一种地形学是可以被描绘出来的，这种地形学基于一种建立地标的方法，且涵盖了其客体最为基础的一些性质，即精神因果性，尤其是无意识运作的不可预测性。
诊断和选择治疗之间的逻辑关系是唯一的。尽管，这并不是像临床医学个案那样的逻辑关系问题，但是分析家也必须依靠某些稳定的元素，从而做出一种诊断，并选择相应的治疗模式。正如我们所见，倘若我们不想将之变成弗洛伊德所批判的野蛮分析，那么如此建立地标的过程，就需要我们保持极大的谨慎。
在对野蛮分析的简要研究中，弗洛伊德（1910）给出了一段精彩的论证，指出诊断中所必需的仔细，以及医学领域中基于逻辑因果的干预可能带来的危险。他向我们展示出，对“野蛮”的解释是如何源自一种操之过急的因果推理，这种推理基于一种演绎法，而这种演绎并没有考虑到表述行为与说出的内容之间的差别。然而，向病人给出的一个解释，并不是一种既定诊断带来的纯粹的、简单的逻辑结果。如果是这样，那么我们完全可以求助于一些有关精神分析治疗的技术文献，就如同很多医学学科可以在其相应领域运用那些技术手册一样。
在精神分析的早期历史中，弗洛伊德所展现的睿智，让我们能够得出有关诊断问题的一些初级结论。首先，诊断是临时的；在临床实践中，诊断这一举措从一开始就需要刻意被悬置起来，留待将来确证。在分析进展到某个点之前，我们是决不可能做出某个可靠的诊断评估的。然而，我们必须得出一个诊断，以便在一开始就确定治疗的方向。
诊断的临时性带给我们第二个结论：由于我们应对的是一个只有经历一段时间才能确证的评估，因此这种潜在可能性（至少在一段时间内）则悬置起了某种要求，即要求某个干预具有一种直接的治疗价值。第三个结论紧随着前两个，它涉及在做出有关治疗的决定或计划之前，我们所需要花费的观察时间。这些时间属于我们所谓的初期会谈，或者正如弗洛伊德（1913a）所言，这是一段试验期。但是，尽管这一初期试验是一个观察期，弗洛伊德还是指出，它仍然处在分析框架之内：
这种初期试验……本身就是精神分析的开端，而且必须遵守其规则。可能其中存在着某种区别，即在初期会谈中，我们基本上是让病人说，并且只是为了让他继续说下去，而解释那些绝对必要的事情。（124页）
因此，弗洛伊德强调，从一开始，我们就必须允许病人自由地言说。事实上，这也是隐藏在诊断背后的一个基本要点，因为诊断是根据病人的说话行为而非表述的内容来界定的。这需要分析家紧急动员起倾听的能力，因为倾听是诊断评估的唯一工具，因此它比起疾病分类知识和因果推理而言，更具优先性。
莫德·马诺尼（Maud Mannoni，1965）曾为这一主题贡献了一篇很好的小研究，她在其中强调了对倾听的即刻动员：“这就是为什么与精神分析家进行的初次会谈所揭示的，更多的是话语如何受到歪曲，而非其实际包含的内容。”（164页）马诺尼对初期会谈中各种进展的总体论述，与精神分析的诊断这一高度模糊但又不可回避的问题紧密相关，而弗洛伊德从一开始就向我们警示了这一问题。
来源：贝贝特
编辑/韩世容
