我国医保领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》将于2021年5月1日起正式施行。4月30日，市医疗保障局、市公安局联合通报了12起欺诈骗保典型案例。
其中，参保人员违规案例６起：袁某持举报人丢失社保卡就诊，骗取医保基金，医保部门追回袁某骗取的医保基金，并对举报人予以奖励；参保人仲某短时期内在多家医疗机构多次就诊,超量开取治疗慢性病的药品并给他人使用，市医疗保险违规案件联席会追回参保人仲某个人违规费用；参保人孟某某将本人社保卡出借给他人就诊骗取医保基金，医保部门决定对孟某某停卡三年，并追回违规费用；何某某、李某某持他人社保卡就诊开药，骗取医保基金，经法院审理，分别以诈骗罪判处有期徒刑八个月，并处罚金，退赔医疗保险基金损失；参保人仉某某用本人和他人的社保卡开取药品，再将药品转卖获利，骗取医保基金，医保部门决定对仉某某停卡三年，并将此案移交公安部门，经法院审理，以诈骗罪判处有期徒刑一年，并处罚金，退赔医疗保险基金损失；参保人夏某隐瞒其母亲已故事实，使用其母亲的社保卡到定点医疗机构以“代开药”为由开取大量药品，且拒不退赔，医保部门将此案移交公安部门，经法院审理，夏某构成诈骗罪，判处夏某有期徒刑两年零六个月，并处罚金，同时退回全部违法所得。
定点医疗机构违规案例3起：北京某一级综合医院，存在内部管理混乱、申报与实际不符等问题，医保部门给予该院中断执行协议六个月的处理，并追回违规费用。北京某三级康复医院不仅违反医政管理规定，被卫生行政部门予以行政处罚，而且违反医保管理规定，造成医疗保险基金的损失，医保部门给予该院中断执行协议六个月的处理，并追回违规费用；北京某中医医院存在弄虚作假，虚报异地参保人员费用，申报与实际不符，实际在院病人与登记住院病人数量不符，留存过期诊断试剂等问题，导致医疗保险基金损失，医保部门解除与该院签订的基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。
公司虚构劳动关系骗保案例１起：涉案公司通过虚构与被代缴人的劳动关系，违规办理医疗保险、生育保险等社保服务，非法套取医保基金，实际负责人于某某等26人因涉嫌诈骗罪被大兴公安分局依法采取刑事强制措施。
倒卖医保药品案例2起：犯罪嫌疑人高某某有偿将自己的社保卡提供给犯罪嫌疑人董某某使用，董某某使用高某某社保卡在医院开取药品再进行倒卖，牟取非法利益，骗取医保基金，董某某、高某某因涉嫌诈骗罪已被检察机关依法移送起诉；犯罪嫌疑人韩某、范某某低价收购药品，后对外进行销售，赚取差价牟利，犯罪嫌疑人韩某、范某某因涉嫌非法经营罪已被检察机关依法移送起诉。
市医疗保障局相关负责人表示，医保部门将以《条例》的颁布施行为契机，坚持以人民健康为中心，规范基金使用行为，确保基金合理使用，织密扎牢医疗保障基金监管的制度笼子，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。医保部门将进一步加强医保、公安部门联合打击欺诈医保基金违法犯罪行为协作机制，全面强化医疗保障行政执法，对违法违规行为发现一起、查处一起、曝光一起，持续提升医保基金使用监管能力和监管成效，进一步推动首都医疗保障事业高质量发展。欢迎广大人民群众积极参与到打击欺诈骗保的行动中来，如发现相关问题线索，请及时拨打举报奖励电话010-89152512，医保部门将根据《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》规定，予以奖励。
12起欺诈骗保典型案例
参保人员违规案例６起:
案例一：社保卡遗失被盗刷案
基本事实：
举报人通过拨打我局举报受理电话，举报本人社保卡遗忘在医院自助缴费机上，当天下午被人盗刷，举报人同时报警。我局接到举报后，按照《北京市医疗保障局北京市财政局关于印发
处理结果：
以现金方式追回盗刷卡人袁某骗取的5875.75元医保基金，并奖励举报人588元。
案例二：使用本人社保卡为他人开药案
基本事实 :
医保部门在审核中发现，仲某于2018年1月至2019年7月期间在多家医疗机构多次就诊,重复开取大量治疗慢性病的药品，超量天数46天至296天不等。在对仲谋约谈中，仲某承认将超量开取的药品给老家的亲戚服用。
处理结果:
经市医疗保险违规案件联席会研究决定，追回参保人仲某个人违规费用8156.83元。
案例三：将本人社保卡出借给他人使用案
基本事实：
2020年10月19日医保部门接到举报线索，举报孟某某在2018年至2019年期间，定期开药卖给药贩子。2020年11月18日，医保部门对孟某某进行约谈，孟某某承认确有将本人社保卡出借给他人使用的事实。经核算，自2018年1月至2020年11月，孟某某将本人社保卡出借给他人就诊取药，涉及医保基金15073元。
处理结果：
医保部门依据相关规定，决定对孟某某停卡三年，并追回违规费用15073元。
案例四：多人欺诈骗取医保基金案
基本事实：
2020年4月以来，何某某伙同李某某持他人的社保卡就诊开药。何某某共骗取医保基金累计人民币14267.6元， 李某某共骗取医保基金累计人民币7346.2元。
处理结果：
2020年6月19日，何某某、李某某被公安部门抓获。2020年11月13日，区人民检察院向区人民法院提起公诉，区人民法院确认了何某某、李某某的犯罪事实，一、何某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币一万元；二、李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币五千元。三、退赔款人民币21613.59元，退回北京市医保基金，余款折抵二被告人罚金。
案例五：使用他人社保卡冒名就医案
基本事实：
医保部门在日常审核工作中，发现李某一年里在两家医疗机构开取了大量治疗慢性病的药品，调查发现持李某社保卡就医人员为仉某某。在对仉某某约谈中，仉某某说李某社保卡是捡来的，承认曾用自己和李某的社保卡开取药品，转卖他人获利。医保部门将此案线索移交公安部门。
处理结果：
医保部门依据相关规定，决定对仉某某停卡三年。经法院审理，仉某某犯诈骗罪成立，判处有期徒刑一年，退赔医保基金损失，并处罚金1万元。
案例六：持他人社保卡开药案
基本事实：
参保人夏某隐瞒其母亲已故事实，使用其母亲的社保卡到定点医疗机构以“代开药”为由开取大量药品，涉及医保基金189481.31元。医保部门工作人员多次约谈夏某要求其退回以其母亲身份开药所涉医保基金，夏某对违规开药事实没有异议，但拒不退赔。因涉案金额巨大，医保部门将相关线索移送公安部门。
处理结果：
经法院审理，夏某以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，构成诈骗罪，判处夏某有期徒刑两年零六个月，罚金３千元；同时退回全部违法所得189481.31元。
定点医疗机构违规案例３起：
案例一：北京某一级综合医院违规问题案例
基本事实：
现场检查中，发现该院存在住院医师非注册地行医、理疗单记录与实际不符、按摩师未能提供有效资质、口腔科门诊病人登记记录不全、住院病人治疗单记录时间与实际治疗时间不符以及住院病历记录、病房管理不规范等问题。
处理结果：
该院存在内部管理混乱、申报与实际不符等问题，导致医疗保险基金损失，破坏了定点医疗机构的形象。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，北京市医保中心给予该院中断执行协议六个月的处理，并追回违规费用4.25万元。
案例二：北京某三级康复医院违规问题案例
基本事实：
1.该院未经批准擅自在登记的执业地点之外提供诊疗服务，并违规携带PASM卡等专用安全设备持卡实时结算，受到所属辖区卫健委行政处罚。
2.该院职工（医生）在本院住院期间，存在门诊接诊的情况，且其自身接受治疗时间和门诊接诊时间明显冲突。
处理结果：
该院不仅违反医政管理规定，被卫生行政部门予以行政处罚，而且违反医保管理规定，造成医疗保险基金的损失，破坏了定点医疗机构的形象，依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，北京市医保中心给予该院中断执行协议六个月的处理，并追回违规费用9.56万元。
案例三：北京某中医医院违规问题案例
基本事实：
根据数据线索，我们对北京某中医医院开展现场调查，核查异地参保人员向某住院病历，2019年12月30日至2020年1月2日、2020年3月15日至2020年3月16日两次住院期间，该院收取其“超声引导下药物注射治疗”16次，均无治疗记录。并且“超声引导下药物注射治疗”收费标准为546元/例，但该院实际收取2879元/例。
核查住院病人在院情况，发现登记应有4名异地参保人员在院，但现场检查只有1人在院，其余3人不在院。
另外，检查该院检验科时，发现梅毒螺旋体抗体检测试剂盒（胶体金法）已过期失效。
处理结果：
该院存在弄虚作假，虚报异地参保人员费用，申报与实际不符，实际在院病人与登记住院病人数量不符，留存过期诊断试剂等问题，导致医疗保险基金损失，在社会上造成不良影响，破坏了定点医疗机构的形象。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，北京市医保中心解除与该院签订的基本医疗保险服务协议，并追回违规费用2.80万元。
公司虚构劳动关系骗保案例１起：
铲除违规代办“北京社保”窝点
2021年1月7日，北京警方与医保部门密切配合，侦破了某公司通过虚构劳动关系，为不符合我市社保条件的人员提供参保服务，欺诈骗取生育保险和医保基金案件。日前，实际负责人于某某等26人，因涉嫌诈骗罪被大兴公安分局依法采取刑事强制措施。经查，该公司在互联网上发布代缴社保信息，利用公司开发的APP软件，与不符合北京社保条件的人员签订服务协议，并收取50至100元的增员费和每月100元左右的服务费，后通过虚构与被代缴人的劳动关系，违规办理医疗保险、生育保险等社保服务，非法套取医保基金。目前，案件正在进一步工作中。
倒卖医保药品案例2起：
案例一：抓获非法使用他人社保卡人员
2020年11月，丰台公安分局接到区医保局流转线索，在日常检查中，发现董某某违法使用参保人高某某的社保卡，疑似欺诈骗取医保基金。接到线索后，警方立即展开调查，2021年1月11日，将犯罪嫌疑人董某某、高某某抓获。经查，犯罪嫌疑人高某某有偿将自己的社保卡提供给犯罪嫌疑人董某某使用，董某某于2018年5月至2020年8月期间，使用高某某社保卡在医院开取药品再进行倒卖，非法牟利5.8万余元。日前，董某某、高某某因涉嫌诈骗罪已被检察机关依法移送起诉。
案例二：查获非法经营药品人员
2020年7月26日，大兴公安分局在日常巡逻中发现一辆可疑面包车，车内有硝苯地平、稳心颗粒、血脂康胶囊等40余种2000余盒药品，民警迅速将车内人员韩某、范某某控制。经查，韩某、范某某驾驶面包车在小区、医院周边，低价收购降血压、降血脂以及治疗心脏病类药品，后对外销售，赚取差价牟利，累计非法经营金额达30余万元。日前，上述2人因涉嫌非法经营罪已被检察机关依法移送起诉。
文/北京青年报记者 解丽
编辑/李晓萌
