昨日（9月27日），国家医保局召开专题新闻发布会，对《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）进行解读。《指导意见》将从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，主动约束医药人员手中的“一支笔”。相关人员自然年度内记分达12分，将终止医保支付资格。

“近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金的行为，依然是屡查屡犯、屡禁不止。”国家医保局副局长颜清辉表示，传统监管模式只能处罚到医药机构，无法监管到人、处罚到人，这是导致上述现象的重要原因，传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵纪守法者也不公平。

为了解决这个问题，近日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《指导意见》。“医务人员手握处方‘一支笔’，处于医保基金使用链条的关键环节，医保支付资格管理就是借鉴‘驾照扣分’的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的‘一支笔’。”颜清辉表示。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，《指导意见》明确了管理对象——定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员，主要包括两类：第一类是医院的相关人员；第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

顾荣指出，制度实行动态记分管理，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员涉及违法违规行为，将按照问题的严重程度记分：相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的如无锡虹桥医院这样的欺诈骗保行为，记10-12分。

据介绍，一个自然年度内记分达到9分的，暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，终止其医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起一年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起三年内不得再次登记备案。

同时，实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

顾荣强调，在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。“首先是限定范围，避免处理面过大。将记分范围，限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。”顾荣说，第二是“是谁的问题就处理谁”，防止“误伤”。《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分。同时根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。

此外，为了确保政策平稳有序落地，《指导意见》明确分步实施、稳妥推进，不搞一刀切、齐步走，对地方医保部门有“三个允许”，允许地方分步骤实施，三年内逐步将相关人员纳入管理；允许地方在《指导意见》框架内进行本地细化完善，确保政策平稳落地；允许省级医保部门在省内选取部分地市开展试点，在总结试点经验基础上再在全省推开。

举措

开展高额异常住院费用病例核查

在发布会上，国家卫生健康委医政司副司长邢若齐表示，《指导意见》明确提出，各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理的要求。

“我们将持续推进‘三医联动’改革，协同配合有关部门加大公立医院投入保障力度，深化医疗服务价格和支付方式改革，完善薪酬制度，激励医务人员提高医保基金使用效益。”邢若齐说。

同时，将组织开展高额异常住院费用病例核查工作，建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制，规范诊疗和收费等行为。将以依法依规使用医保基金为重点，组织开展大型医院巡查工作，督促医疗机构完善内部管理。

文/北京青年报记者 解丽
编辑/谭卫平