投保205万元，“报销”2万元手术费却遭到拒绝，面对保险公司这样的“刁难”，当事人如何依法维权？5月14日，武汉市武昌区人民法院副院长孟益做客“周二之约”问法官专栏，直播为网友解答关于金融保险方面的法律疑问，并以案释法剖析了一起保险维权典型案件。

投保205万元“报销”2万元手术费遭拒

去年夏天，做完手术的梅女士万万没想到，她投保205万元的医疗保险，却连2万元的手术费也“报销”不了。

2022年9月，年过五十的梅女士在一家保险公司为自己投了一份医疗保险，保险期1年，年保费892元，基本医疗保险金额205万元。

2023年6月，梅女士在武汉大学人民医院被诊断出肾错构瘤，接受腹腔镜下肾部分切除术，并住院治疗两周后出院。她向保险公司申请理赔2万元医疗费，谁知却遭到拒绝。保险公司拒绝的理由是，在他们所签订的保险合同中约定：因被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，导致被保险人发生医疗费用支出的，保险公司不承担责任。梅女士所患肾错构瘤为先天性疾病，属于免责事项。

“投保两百多万元的医疗保险，连两万元的手术费也‘报销’不了？”理赔被拒后，梅女士想不通，向武昌区法院提出诉讼，要求保险公司按保险合同支付医疗保险金。

被告后，保险公司辩称，梅女士所患肾错构瘤，在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中归类为Q85.901，属于先天性畸形、变形和染色体异常（其疾病编码为Q00-Q99），所以他们不应承担责任。

法院审理认为，免责条款属于保险公司减轻或免除己方责任的格式条款，保险公司应作出提示，并对该条款的内容作出明确说明，且免责条款的语义、范围应当明确，对免责条款的解释应当做严格的文义解释，在判断保险事故是否属于免责事项时，只能依据免责条款的明确约定，不应做扩大解释。

案涉保险合同约定保险公司对“先天性畸形、变形或染色体异常”不承担给付保险金的责任，但对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时的表述仅为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。保险公司未提供证据证明梅某所患疾病与ICD-10中的编码有直接关联，现有证据不足以证明梅女士所患的疾病系因遗传、先天性畸形、变形或染色体异常原因引起，保险公司应承担举证不能的法律后果。

2024年2月，武昌区法院依法判决，被告保险公司向原告梅女士支付保险金2万元。宣判后，双方当事人均服判息诉，被告保险公司现已履行完毕。

“周二之约”问法官 误买保险可以退

网友：因为听信保险代理人的虚假宣传，错误购买了一份人寿保险，该怎么办？

法官：因保险代理人虚假宣传、混淆合同性质、夸大收益的，投保人因而对合同内容产生重大误解情况下，可以请求撤销合同。但投保人对人寿保险合同的订立存在过错的，保险人在退还保险费时可以扣除相应手续费。该费用的认定以保险人开展经营活动支出的合理成本和投保人过错程度相对应。

网友：因为发生机动车交通事故，车辆起火燃烧导致车辆损失。消防机关出具的火灾事故认定书并未对火灾原因进行明确，或仅就部分起火原因予以排除。保险公司以车辆起火燃烧属于自燃不予赔偿，合法吗？

法官：车险中自燃通常被列为除外风险。除外风险条款需要提示说明，否则无效。在诉讼中，车损险被保险人只要证明车辆系因燃烧受损的，即完成自己的举证责任，无需证明火灾具体起因。保险人以自燃为由要求免责的，应当就自燃的事实举证。

网友：朋友小李与某保险公司签订意外伤害保险合同，在保险合同有效期内，被保险人小李走失后被宣告死亡，保险合同没有约定免除保险责任的情形包含走失下落不明而被宣告死亡，此种情形下宣告死亡是否可以构成意外身故险的保险事故？

法官：宣告死亡可以构成意外身故险的保险事故。

网友：我的保险合同中有约定“被保险人因意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按约定的保险金额乘以伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，该条款是否有效？

法官：根据《保险法》第十七条的规定，保险人应当依法对该合同条款进行提示和明确说明，否则无效。

网友：朋友张先生投保了一份重疾险，保险合同约定除《重大疾病保险的疾病定义适用规范》必须承保的6种核心疾病外，还承保了其他疾病种类。但对于其他疾病，在理赔时除确诊该疾病外，还应满足列举的部分或全部条件方能获赔。如：1型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病要求满足下列条件之一，植入心脏起搏器治疗心脏病，或因坏疽需切除一只或以上脚趾。上述条件未加黑加粗，且根据相关疾病的诊疗指南，部分条件因张某确诊时年龄问题一般无法检测出，医院并未进行该项检测。保险合同设定的这些条件是否构成对承保疾病的二次限定，是否属于免责条款？

法官：根据问题描述，该重疾险在承保6种核心疾病外同时承保其他疾病，其中包括满足一定条件情况下的糖尿病等。该重疾险产品在《使用规范》确定的重大疾病范围外另行约定了部分非重疾，同时对非重疾确定了严重程度的标准，并不是对重大疾病范围的限缩。若从条款性质上看，可视为保险责任条款（作用为解释保险标的范围），并不构成免除自身责任的条款。

网友：因人身保险合同纠纷提起的诉讼，是否可在保险事故发生地法院起诉？

法官：保险事故发生地作为管辖联结点是基于财产保险合同纠纷提起的诉讼，而且人身保险合同纠纷上述条文中已明确由被保险人住所地人民法院管辖，故不可由保险事故发生地法院管辖。

文/陈勇 袁晶 陈永铧

编辑/倪家宁