北京青年报
化疗知多少?您了解吗?
北京青年报客户端 2024-03-07 12:30

众所周知,手术、化疗、放疗一直是肿瘤的传统治疗手段。近年来,靶向治疗、免疫治疗作为新兴治疗手段给广大肿瘤患者带来获益,延长了肿瘤患者的无疾病生存期和总生存期,由于靶向治疗和免疫治疗的副反应相对较轻,甚至不断有“去化疗”的声音提出。然而经过临床考证,化疗的作用不可替代、无法撼动。下面我们科普一下化疗相关的小知识。

化疗就是应用药物对肿瘤进行治疗,化疗药物又称细胞毒性药物。大多经过静脉注射,还可以口服、肌肉注射、胸腹腔内注射、鞘内注射等多种途径。化疗药物主要包含以下几大类:烷化剂、抗代谢药物、抗癌抗生素类、植物碱类药、铂类等。这些药物针对肿瘤细胞生长、增殖、分裂的特定环节产生细胞毒作用,从而起到抗肿瘤的作用。临床常常应用两种或多种化疗药物联合抗肿瘤,联合用药的原则是既要利用不同作用机制的药物发挥协同作用,又要避免相同副作用或对同一器官系统产生叠加副作用。联合化疗的好处是能最大限度发挥不同药物之间的协同作用,提供最大的抗肿瘤效果,可以一定程度上防止肿瘤细胞耐药。

关于化疗周期的制定,是有科学依据的。主要根据药物半衰期、毒副作用持续的时间及肿瘤倍增时间以及人体恢复时间综合而定。妇科三大实体肿瘤卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌,由于这些肿瘤倍增时间相对缓慢,化疗周期常常为3周。但针对于那些增生活跃的肿瘤,如滋养细胞肿瘤,化疗周期一般会相应缩短,疗程间隔2周左右。当然,我们在制定化疗周期时,还要充分考虑患者恢复情况,要有能让病人的身体及免疫功能恢复的时间,尤其重要的是骨髓恢复情况,若骨髓抑制未恢复正常,病人是无法耐受继续化疗的。由于肿瘤细胞在体内不断的增殖,所以我们应在体力恢复后及时的给予化疗,给肿瘤组织当头一击。一些病人由于排斥化疗,人为的推迟化疗时间,其实是不正确的行为,使治疗效果大打折扣。

关于化疗疗程数的界定,若是术前化疗为了缩小肿瘤负荷、争取手术机会,一般2-4个,若是术后辅助化疗杀死残存肿瘤细胞一般疗程4-6个,部分病人可能要6-8个,甚至更久。4-6个通常被认为是一个有效和可承受的范围,可以在尽可能消除肿瘤细胞的同时,还能使患者恢复并应对化疗副反应。针对于滋养细胞肿瘤来说,由于这类肿瘤具有较高的复发率,化疗疗程一般界定在肿瘤标记物降至正常后继续巩固3-4疗程。

接下来我们说一说让老百姓“谈化疗色变”的副反应。化疗常见副反应:恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、末梢神经痛、肝肾功能损伤等。

化疗药物所致的恶心呕吐可能是病友们体验最差的感受,一般化疗后2-3天即可出现,持续3-4天后逐渐缓解。病人们会不思食欲、味觉、嗅觉异常,由于无法进食身体缺乏能量,会有一系列的头晕、乏力,加之恶心呕吐,这种感受在某些病友身上堪比“妊娠剧吐”,甚至有人觉得生不如死。不同的化疗药物的致吐性有所差异,总体来说化疗药物致吐风险分级共分为4个级别:1、高度致吐风险:指发生恶心、呕吐的风险>90%的情况,妇科常用化疗药物环磷酰胺、顺铂归属于这一类。2、中毒致吐风险:指化疗药物导致的致吐风险30-90%,这一类药物主要有卡铂、奥沙利铂或伊立替康。3、轻度致吐风险:指化疗药物致吐风险10-30%,主要药物有紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、5-氟尿嘧啶,多柔比星脂质体、培美曲塞、依托泊苷。4、轻微致吐风险:指化疗药物致吐风险<10%,主要包括博来霉素、卡培他滨、贝伐单抗、曲妥珠单抗等药物。针对高中度致吐风险药物我们可以配合使用止吐药物,常用的5羟色胺受体阻断剂:昂丹司琼,消除半衰期3-5小时,化疗前30分钟给药,必要时6小时重复一次。格拉司琼,消除半衰期为9小时,化疗前30分钟应用,可有效预防恶心呕吐超过24小时。安定10mg+胃复安10mg+生理盐水100ml睡前给药有很好的镇静止吐助眠作用。1/3量冬眠合计(度冷丁+氯丙嗪+异丙嗪)也是一种强有力的镇吐手段。阿瑞匹坦,常与5羟色胺阻断剂+激素联合应用,具有确切的止吐效果。值得注意的是,止吐药物一定要在化疗开始前即启动应用,一旦出现了严重的呕吐,就难以有效镇吐。

骨髓抑制,化疗后骨髓抑制是常见副反应,大多没有不适的感受,我们应该通过化验血常规来监测,通常是每周复查2次。其发生具有一定的规律性,通常白细胞下降最早,在化疗后1周左右开始下降,9-11天达到最低点,通常1周左右恢复正常。血小板下降最晚,10-14天达到低点,一般持续2-3天后迅速回升。因此白细胞变化曲线成“U”字型,血小板变化曲线成“V”字型。骨髓抑制根据不同分级有相应的处理,分级情况详见表1。如果白细胞下降未达到III度骨髓抑制以下,是不需要处理的,但当白细胞将至III度以下,需要使用粒细胞集落刺激因子,也就是通俗意义的升白针。升白针亦分为短效和长效,长效升白针适用于化疗周期2周以上的方案,一般在化疗后24-48小时内应用,理论上一个周期一次用药即可,目前尚无证据支持追加短效升白针,除非长期中性粒细胞减少的患者。相比长效升白针较高的治疗费用,短效升白针临床应用更加普遍,包括治疗性用药,以及预防性用药,剂量和使用时机是不尽相同的。当发生IV度骨髓抑制,或者III度骨髓抑制合并发热的患者,由于感染的风险明显升高,所以要积极应用抗生素预防感染,同时要注意保护性隔离。经过上述处理,白细胞通常是可以恢复的。

对于化疗期间贫血的处理,我们应鼓励病人加强营养,补充铁剂,必要时给予促红细胞生成素,严重贫血药物无法纠正时可考虑输血。

血小板降低是化疗过程中最棘手的问题,一般对于I度和II度血小板抑制无需特殊处理。当出现III度和IV血小板降低时,应积极处理,可间断输注血小板直至安全水平,并可以应用TPO和白介素-11,近年来高选择的小分子人血小板生成素受体激动剂也广为应用,其可经口服,海曲泊帕作为我国自主研发的升血小板口服药,其作为恶性肿瘤化疗所致血小板减少这一适应症,已经获得美国FDA认证,且已纳入我国国家医保目录,大大降低了患者的治疗成本。值得注意的是,当发生血小板降低时,要注意减少运动,避免磕碰、避免进食硬物等保护措施,避免发生严重内脏出血危及生命。若出现血小板IV抑制后,医生可能会适当减少化疗药物用量,若经减量后仍无法改善,就要考虑更换化疗方案了。

表1  骨髓抑制分级

其它常见副反应还包括神经毒性,表现为手足麻木,进一步发展为感觉丧失、持物不稳等,我们可以应用营养神经的药物,维生素B1和维生素B12,甲钴胺等。肝功能的损害,常用联苯双酯、复方甘草酸苷、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝药物对症治疗,建议化疗期间1周复查一次肝功能。口腔溃疡的处理,要注意口腔清洁,过氧化氢漱口,可以应用口腔溃疡散。腹痛腹泻时要及时查大便培养,可以肠道益生菌对症治疗,怀疑伪膜性肠炎时则需要家用万古霉素。脱发是大多数患者比较在意的问题,怕会有异样的眼光,我们可以佩戴漂亮的假发修饰一下,化疗结束后依然会长出茂密的头发的。

总之,化疗作为肿瘤治疗的一种重要手段临床已有近一个世纪的历史,虽然各种新兴靶向、免疫、细胞等治疗迭出不穷,其应用多在手术及放化疗后疾病稳定时的维持治疗,作用无法越级。广大病友们要坚定战胜肿瘤的决心,正确面对化疗这把“双刃剑”,积极配合医生坚持按时、规范、足量、足疗程的化疗原则以达到最大化的治疗效果,化疗期间规律的随访,及早发现副反应并积极处理不仅能减轻痛苦和器官损害,这一关键步骤还是保障化疗能按时进行的关键。现阶段,各种成熟的治疗手段已将肿瘤作为慢性管理,我们可以做到与“瘤”共存。相信随着医学科学不断进步,我们一定有更加先进的治疗手断攻克肿瘤。活下去是硬道理!

文/北京儿童医院顺义妇儿中心妇一科:王亚男

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