正常心跳的起源点是窦房结,位于心脏右心房和上腔静脉的交界处。起源于窦房结的心跳,称为窦性心律。
在窦房结的支配下,心脏每分钟跳动的次数不在正常的范围内,比如过慢,每分钟低于50次,叫心动过缓;过快,每分钟高于100次,叫心动过速,这是人为界定的,都属于心律失常。
如果心脏跳动不被窦房结所支配,由其他支配时,比如心房、房室结、心室某个地方兴奋性过高,引起心脏跳动,叫异位心律,也属于心律失常。
心律失常按快慢可笼统地分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。
缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、房室传导阻滞。房室传导阻滞就是正常的传导路径中间断了,心室和心房被动靠自觉性来跳动,这种跳动不受神经支配,或者受神经支配非常少,不如窦房结支配的心率快,比如每分钟以40-50次、20-30次的节律支配心脏跳动。这是为了保证不会因为中间传导阻滞形成后,导致心脏不跳而造成死亡。
快速性心律失常包括从窦房结,到心房,到房室结,到心室,任何一个部位,引起每分钟超过100次的心跳。
房颤和室颤是心房和心室本身引起的一种心律失常。室颤是心室每分钟超过250次的跳动,整个心室近乎为蠕动;房颤是心房每分钟400-600次跳动,心房也近乎为蠕动。对相应的心腔本身来说形不成一个有效的、同一方向的收缩力,实际上是一个无效的收缩。
无论是室颤还是房颤,在心电图上一眼就能看得出来,心电图波形不规则、不规律。
由于心室功能占总心脏功能的80%,只要心室肌能有效收缩,就能保证人活着。如果室颤不能自己转复,人很快就会死亡。
总的来说,心律失常包括两种情况,一种是窦房结出问题了,另一种是非窦房结起源的心跳,起源于其他部位,叫异位心律。
药物无法根治心律失常
药物是保守治疗或临时应急治疗,比如缓慢性心律失常、快速性心律失常,使用药物来提高心率或减慢心率,或让它转成窦性心律。
非药物治疗,比如导管消融治疗,包括冷冻消融、射频消融,使引起心律失常的病变心肌凝固性坏死,消除了心律失常的基础,是非常好的根治性治疗方法。
如果发生致命性心律失常,无法用冷冻或射频消融治疗时,可紧急电复律或电除颤,紧急转复为窦性心律,这是为了救命所采用的方法。待病情稳定后再进一步检查,看是否适合射频消融治疗,进一步采取有效的根治性方法。
如果致命性心律失常反复发作,射频消融无法解决时,则要考虑植入永久性人工心脏复律除颤器。
心脏射频消融具体是怎么做的?
心脏射频消融是把高频的电能,通过导管输送到引起心律失常的部位,使其发生凝固性坏死,从而达到根治心律失常的目的。
首先需要导管进入心脏,一般通过股动脉、股静脉,甚至锁骨下静脉穿刺,在X光机下辅助下,从穿刺部位把导管送到心脏。
导管达到心脏后,多导生理记录仪可以把心脏各个部位的信号全部记录下来。
然后使用诱发设备,比如刺激仪等,诱发心律失常,找到心律失常发生的部位。
通过X光机精确地把导管送到病灶部位,导管贴合在此处,射频仪释放能量,使病变部位发生凝固性坏死。
整个过程需要的设备,第一,导管;第二,穿刺鞘;第三,多导生理记录仪;第四,诱发设备。
现在有了更先进的设备,叫三维标测系统,就是在身体周围,建立一个电磁场,这个电磁场能定位导管的走行,知道导管在什么地方。
通过X光机简单定位,导管进入心脏后,在心脏内转动、移动的时候,三维标测系统能知道导管在什么地方,因为有电磁导航系统,这样可以减少X线的辐射量。
电磁导航系统还有一个好处,通过定位标记,把心脏重要部位标记好以后,导管通过电磁导航系统可以精确地到达心脏所有部位,能把导管到过的所有部位打上标记信号,到过这个部位没有,这个部位消融过没有,消融的完整不完整,电磁导航系统可以非常准确地标记出来,精确度可以达到一毫米、两毫米。
如果病灶比较简单一点,大概30-40分钟手术就结束了。如果病灶非常复杂,比如是病理性室速、或者房颤,手术时间大概需要1-3个小时。
目前射频消融相对来说是比较安全的,是一个成熟的技术。创伤比较小,穿刺部位压迫6-12小时就可以下床活动,恢复很快。
心脏射频消融术风险大吗?
心脏射频消融的目的是消除异位兴奋灶,保存正常的传导系统。
如果异位兴奋点和正常的传导系统贴得非常近,射频消融有可能会造成正常传导系统的损伤,导致传导阻滞,使心脏停跳,比如人为地消融了窦房结,造成窦房结功能下降。
所以当异位兴奋灶紧邻正常传导系统时,就不建议做消融治疗了。但凡有4毫米以上的间隙,安全性就有把握。
对于射频消融本身来说,导管的头端直径大概4毫米,如果是单点消融,对心肌造成的损伤范围也就是4毫米大小。这对拳头大小的心脏来说,一个绿豆大小的疤痕几乎是没有什么影响的。但如果消融量过大,有可能造成心脏破裂或心包填塞。
其他的风险,因为要把导管送到心脏内部,必须有一个路径,不管穿刺体表的股动脉还是股静脉,都有一些潜在的风险。
比如穿刺部位的出血、血肿;穿刺锁骨下静脉时有可能引起气胸等。
随着医疗技术的不断进步,心脏射频消融手术并发症目前非常少见,不是说没有,是一个相对安全的手术操作,成功率也比较高。
如果引起心律失常的病灶是一个很局限的点,射频消融成功率能达到95%-98%,病灶完全被摧毁之后,以后就不需要再服用预防心律失常发作的药物了。
对于器质性心脏病引起的室速,消融成功率大概在60%-80%,比如心梗后室速、心肌病室速,病灶范围非常大,要消融一大片才能保证手术成功。而心肌病室速很多是进展性的,这片引起心律失常的病灶消融掉了,其他地方又出来了。严格意义上来说,不叫消融没成功,而是病变进展导致了新的心律失常。
对于房颤,比如阵发性房颤的成功率在85%-90%左右;持续性房颤的成功率大概在60%-70%左右。持续性房颤患者心房肌发生了纤维化,纤维化严重的治疗比较困难,成功率相对也就偏低一些。
编辑/王静
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