北京青年报
宫颈LSIL是宫颈癌吗?该怎么办?
北京青年报客户端 2024-02-01 08:30

近几年门诊就诊的妇科患者,有近3/5是来看宫颈病变的,这是因为宫颈病变的人群越来越大吗?NO,这是个好现象,为什么这么说呢?因为这样筛出宫颈癌前病变的人群在扩大,这样得宫颈癌的人群在缩小。不管是国家的免费筛查,还是周围人群的宫颈防癌意识影响,总之宫颈筛查的覆盖面越来越广,人们对一些宫颈病变的专有名词也越来越熟知,像一些HSIL(高级别鳞柱上皮瘤变)和癌,一些关爱自己健康的人群已经明白这需要找大夫去治疗,不能自己处理了,所以这些不用咱们在这里强调了,而大多数人群拿到手里的病理结果是LSIL,他们道听途说的认为这没事儿,不用管了,是这样吗?

一.什么是LSIL?

到底什么是LSIL?我们先知道什么是SIL,这是个组织病理学诊断,SIL,即鳞状上皮内病变,分LSIL(低度鳞柱上皮瘤变)和HSIL(高度鳞柱上皮瘤变)。以前不是这样分的,以前是三分类,即CIN1、CIN2和CIN3。现在为什么改为二分类(LSIL和HSIL)了,原因是什么,因为CIN2诊断重复性差,不同的医院和不同的病理科大夫,有的诊断CIN2,而有的诊断CIN3,还有的诊断CIN1。于是,专家讨论根据SIL的自然转归划分二分类(LSIL和HSIL)。

LSIL定义:由HPV感染引起的临床和病理形态学改变,发生癌变风险较低。包括:CIN1,轻度非典型增生,扁平湿疣,挖空细胞等。

HSIL定义:如不治疗,有进展为浸润癌的风险。包括:CIN2(P16+),CIN3,中度、重度非典型增生,鳞状上皮原位癌。

二.LSIL是癌或癌前病变吗?

从以下这张病理切片图,可以看出,LSIL不是癌前病变,更不是癌。

但不是说LSIL就没问题了,要关注哪些坑和陷阱呢?

三.TCT细胞学、阴道镜和病理结果的LSIL是一码事儿吗?

咱们以例论证哈,患者,35岁,每年查体,无异常(但不知是否查过宫颈),今年查体,细胞学:LSIL,高危型HPV阳性。阴道镜检查:拟诊LSIL。宫颈活检病理:LSIL。患者有疑问,一开始查细胞学LSIL,又查后面的阴道镜等,不都是LSIL吗?那么有必要查后面的吗?

TCT细胞学、阴道镜和病理结果是一码事儿吗?回答:不是一码事,这是三阶梯。

细胞学是第一阶梯

异常宫颈细胞学结果(TBS诊断系统)有以下几个类型:

鳞状上皮异常(包括:不典型鳞柱上皮细胞-意义不明ASCUS和不典型鳞状上皮细胞-不除外HSIL  ASC-HSIL)、LSIL、HSIL、SCC。

LSIL在第一阶梯预示着什么?细胞学LSIL+HPV感染Meta分析初次阴道镜发现≥CIN2:12-16%,提示宫颈高度病变的风险,下一步临床处理:阴道镜?随访……,当然是阴道镜了。细胞学LSIL,在妇科诊室大夫拿一个小刷刷,打开阴道窥器,围着宫颈口刷下来的细胞,一般会刷上五几圈,然后放在细胞保存液里,送到实验室,显微镜下观察细胞形态,评估癌瘤发生发展,这些只是细胞,无组织结构,应该指出脱落细胞的特征与活体细胞的特征不完全相同,与组织病理学诊断不一定完全吻合。所以组织病理学进一步确诊,需要进入第二、三阶梯。

转诊阴道镜定位活检是第二阶梯

阴道镜是通过放大5-40倍在体观察人体组织,可以识别肉眼不可见的组织改变,帮助诊断宫颈细微组织异常,可以确定病变的部位、大小和范围,同时指示活检的部位以及选择最合适的治疗方式。

第三阶梯 组织学表现是金标准

LSIL组织病理学表现:病变区域上皮上2/3层为分化成熟上皮成分,其间可见HPV感染所致的挖空细胞:细胞核增大,核周空晕。

三阶梯的关系:

细胞学LSIL≠阴道镜LSIL≠宫颈活检LSIL

组织病理学诊断LSIL是百分之百的“金”?不是百分百的“金”,如果细胞学不好,阴道镜3型转化区,转化区根本看不到,有漏诊可能。因为转化区能完全看见TZ1:假阴性低;转化区借助器械完全看见TZ2:浸润癌漏诊率5.3%;转化区不能完全看见TZ3:浸润癌漏诊率23%。

由此可见TZ3型者HSIL漏诊风险增高,对TZ3更需要关注。

患者只拿病理结果来看,看一眼就行?当然不行,不是为难患者,是因为这三阶梯要结合着看,才会将漏诊率降到最低。

除了阴道镜下转化区评估,还要结合细胞学诊断。对于筛查高级别异常者(细胞学HSIL、ASC-H、AGC及HPV16/18阳性)建议多点活检并酌情进行ECC。

宫颈活检组织病理学诊断为LSIL,如果细胞学为HSIL,阴道镜指导下宫颈活检诊断为LSIL, 5年内发生CIN3+风险15%,其中一部分为漏诊病例,所以参考细胞学也很重要。

得出结论:对于阴道镜下TZ3,细胞学异常但宫颈阴道部未见相应级别病变者。有高危因素者(年龄大于等于45岁,细胞学ASC-H、HSILAGC及HPV16/18阳性)应重视。

四、组织学诊断LSIL的管理

组织学诊断LSIL逆转率较高,进展为CIN2与HR-HPV持续感染相关。对LSIL可以随访观察,但需要更精细化管理。

LSIL中国专家共识

1.细胞学ASCUS、LSIL经组织病理学诊断LSIL者处理原则:

阴道镜检查转化区完全可见者,无需治疗,临床随访;

阴道镜检查转化区不完全可见时应进一步评价,明确子宫颈管内有无HSIL。如无HSIL,建议临床随诊。

2.细胞学ASC-H,HSIL组织学诊断LSIL处理原则:

复核细胞学,组织病理学和阴道镜检查,建议按照复查修订后的诊断进行管理;阴道镜检查SCJ和病变上界完全可见,ECC组织病理学小于CIN2,可6-12个月随访;对细胞学HSIL者,可行诊断性宫颈锥切。对于细胞学HSIL持续1年或ASC-H持续2年者,建议诊断性锥切。胞学ASC-H,可以复核细胞学,组织学或阴道镜及满足随访条件者进行随访观察;随访中细胞学或HR-HPV任何一项检查异常建议阴道镜检查;不建议首选子宫颈诊断性锥切;

3.细胞学AGC、AIS经组织学诊断LSIL的处理原则:

细胞学为AGC-NOS(非典型腺细胞,无明确指向)、病理组织学未提示HSIL或AIS者,在除外子宫内膜病变后,在1年和2年分别行联合筛查,如有任何异常应转诊阴道镜。

细胞学为AGC-FN(非典型腺细胞,倾向瘤变)及AIS的LSIL者:建议行诊断性锥切术及术中行残留颈管ECC。依据:AGC-FN、AIS提示腺上皮病变或癌变风险更高,即使活检组织学未发现CIN2+或AIS+,也建议子宫颈诊断性锥切术。

五、组织病理学诊断LSIL可以疫苗接种吗?

既往感染过HPV或宫颈LSIL患者,预防性HPV疫苗对其相应型别也有较高的保护效力,所以建议进行宫颈疫苗接种。

六、什么叫持续性LSIL,处理有什么不同吗?

持续2年及以上组织学诊断LSIL叫持续性LSIL。

处理原则:首选继续观察,可根据患者意愿及存在HSIL高危因素者(比如:细胞学高风险或HPV16或18阳性、既往宫颈HSIL治疗史、宫颈管不能明确等级的SIL)可行诊断性锥切术。

七、LSIL最后提醒

组织病理学诊断LSIL(共识)最后特别提醒:无论是对筛查低级别异常、阴道镜印象低级别异常者,还是经组织病理学诊断的低级别异常者均有遗漏HSIL风险,在管理时均应充分评估其可能存在的HSIL风险,一定找正规医院,专科大夫就诊,且不可自行主张或听信周围亲人朋友建议,耽误了最佳治疗时机。

文/北京儿童医院顺义妇儿中心妇一科:苏燕燕

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