完善多层次医疗保障体系，商业健康险该如何破题？近日，在上海召开的首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛上，参会嘉宾们就保险与医保、医疗、医药“三医” 的产融协同展开探讨，这也为协调创新药企的可持续发展和百姓用药可及性的问题，以及构建多层次保障体系给出了新思路。

在论坛上，全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示：“眼下最重要的任务是发展商业保险，如果它没有顶上去，医疗个人自付水平是下不来的。”郑秉文称，这是发展多层次社会保障体系的重点。

“我们国家的医药创新已经到了一个突破的临界点，以肿瘤诊治为例，未来3-5年，我认为会有一个翻天覆地的变化。但是生物医药的创新仅仅靠医保无法实现，需要多层次医疗保障体系的支持”复旦大学上海医学院副院长朱同玉在论坛上指出。

商保如果没有顶上去，医疗个人支付下不来

近年来，伴随人口老龄化提速，居民的医疗健康需求日益旺盛，作为基本医保的补充和延伸，商业健康险被国家和行业寄予厚望。

数据显示，2011—2021年，我国商业健康保险保费收入由691.7亿元增长至8803.6亿元，年均复合增长率超过30%。保费快速增长的同时，健康险赔付支出也从359.7亿元增长至4085.3亿元。

2020年1月，银保监会等十三部委发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，定下了力争到2025年，商业健康险市场规模超过2万亿元的数字指标。

尽管政策留出了空间，但商业健康险的保费增速正进一步趋缓。2019—2021年，健康险保费收入增速从30%回落至16%，再跌至7.7%，这也是近10年来我国健康险首次面临个位数增长。

就在今年前三季度，健康险仍旧延续低迷态势，行业实现保费收入7218亿元，仅同比微增3.3%，增速进一步筑底。

值得注意的是，保费增速收窄的另一面，商业健康险市场潜力仍有待进一步挖掘。

全国政协委员、原保监会副主席周延礼表示：“近年来，虽然保险公司承办的大病保险虽然取得了一些明显的成效，但也存在一些问题。”

一是保障方案的科学性有待进一步提高。一些地方在制定大病保险保障方案时，没有充分考虑当地的经济社会发展的情况和筹资能力，起付线标准确定不够合理；二是部分地方的统筹层级较低。目前虽然大部分的省市大病保险已经实现了地市级的统筹，但仍有一部分地区实现的县级统筹，还有一些地方名义上是地市统筹，但盈亏核算、经营管理、系统建设仍以县为主；三是商业健康险保障发挥作用不够不够充分。

郑秉文在阐述如何健全多层次社会保障体系时指出，在中国卫生健康筹资中，个人自付占比较高，2021年为27.7%，较全球2018年的平均水平高了近10个百分点。在郑秉文看来，想减轻这部分负担，公共筹资的替代空间已经不大。因为公共筹资水平已经很高，后续上升空间很小。

“眼下最重要的任务是发展商业保险，如果它没有顶上去，医疗个人自付水平是下不来的。”郑秉文称，这是发展多层次社会保障体系的重点。

以医疗健康为例，商保筹资占比，中国几乎为全球最低，为5.3%，仅高于韩国、俄罗斯及丹麦、瑞典两大高福利国家，甚至低于印度。郑秉文认为，中国可先以占比10%为目标，提高商保筹资水平，这也是欧盟国家的平均值，世界平均水平为22%。

一头独大的公共筹资，在2021年中国卫生健康总筹资中占比67%，且过去3年保持在同等或更高水平。2018年，世界典型国家卫生健康筹资中，公共筹资平均占比60%，高收入国家的平均值为62%。高于中国2021年公共筹资水平的，仅有加拿大、英、法、德等国家，美国仅为50%。

“尽力而为，量力而行，我觉得这句话是建立多层次社会保障体系的基本原则。在此过程中，要考虑模式选择的问题。”郑秉文说。

郑秉文还谈到，在发展多层次保障体系的过程中，学术界的一个流行观点，可能反而是误区——医疗健康信息不对称，必须国家干预。

他的观点是，多层次社会保障体系的本质，是区分国家和市场，各占多大比例合适，可以按层次来定，也可以用其他方式，但绝非让国家包揽一切。

比如医疗保障中的惠民保，它的兴起与政策支持息息相关，政府相关部门的“站台”和“背书”直接影响用户对产品的信任度甚至参保意愿，但在本质上说，仍然属于商业健康保险。

创新药支付过度依赖医保，要放大“夹缝中”的商保

当前生物医药行业出现“内卷”现象，各家企业都在往肿瘤、免疫领域扎堆。在复旦大学上海医学院副院长朱同玉看来，这一现象与创新药在中国市场过度依赖目前的医保体系有关系。

在今天的支付结构里，医保和个人支付依然占据两个大头，商业保险占比非常小，可谓是“夹缝中的支付”。未来要推出更好的商业保险产品，则要把把这条“细缝”放大。

朱同玉表示：“我们国家的医药创新已经到了一个突破的临界点，以肿瘤诊治为例，未来3-5年，我认为会有一个翻天覆地的变化。但是生物医药的创新仅仅靠医保无法实现，需要多层次医疗保障体系的支持。”

如何把很小的细缝放大？与会嘉宾认为，单靠医保支付不能完全支撑创新药的未来市场，创新药企业本身也要积极参与到更好的商业保险产品设计、服务中去。

对此，原大家保险集团总经理徐敬惠认为，行业要合力谋发展，推动保险与“三医”深度融合发展，将提高民众健康保障水平作为目标，将人民群众的满意度和获得感作为核心检验标准。

值得注意的是，当下保险机构与医疗健康行业“牵手”的过程中，依然面临不少的难题。业内人士认为保险公司始终希望自己能少出险、少赔付，而药企则希望保险能多出险、多卖药。

以理赔为例，现有的医疗理赔模式大多数是客户就医先垫付医疗费再到保险公司报销理赔，保险公司在核赔过程中能更好地控制风险，但是这种事后报销的方式，客户体验远远不如理赔直付。

对保险公司而言，理赔直付面临的最大难题是如何规避过度治疗及过度用药，从而导致医疗费的大大提高。长远来看，保险公司理赔成本上升会让保险产品费率水涨船高，最终传导到消费者身上。

因此，如何通过医、药、险的融合控制医疗和医药价格，从而控制赔付支出成为保险公司与药企、医院合作的最大挑战。

近年来，发展势头强劲的“惠民保”已经成为医保与商保衔接的样板案例，历经多年探索，惠民保以价格惠民、保障前沿创新疗法等特点起到了良好的市场教育作用。从保障责任来看，惠民保正由保障医保内医疗费用，向保障医保外医疗费用延伸，对多层次医疗保障体系构建产生了促进作用。

在镁信健康创始人兼CEO张小栋看来：“未来，在产融协同之下，惠民保发展远不止是医疗支付的补充，还可能成为人们接触普惠健康服务的新入口。

编辑/范辉