3年前，南京郊区的一家二级医院出了件“怪事”：这家规模不大的医院，异地就医门诊的结算量竟然超过了很多三甲医院。

这里面难道有什么猫腻？医保部门迅速展开调查。结果发现，这家医院每天门诊量约有6000人次，其中2000人次是南京参保人，2000人次是自费病人，还有2000人次是上海参保人。原来，医院所在的梅山地区是南京有名的“小上海”。20世纪60年代起，一批批上海人来到梅钢参与建设，从此扎根梅山。那里的生活很便利，唯独一点不方便，那就是他们的医保是在上海缴纳的，在梅山就医手续颇为繁琐。好在，近年来长三角异地就医费用直接结算加速推进，这些梅钢职工在梅山就医，一样可以便捷享受上海的医保待遇。就在长三角启动异地就医门诊费用直接结算试点后，梅山医院的异地就医门诊人数迎来了暴增。

梅山的故事是长三角医保一体化的缩影。2018年11月28日，上海市医保局正式挂牌成立。同年，为响应长三角一体化发展国家战略，市医保局会同苏浙皖三省医保局推进长三角医保一体化发展。解决异地就医难问题，便成了其中的头等大事。

从住院到门诊

异地就医难，多年来始终是广大患者的痛点。2017年7月起，按照国家统一部署，上海推进实施跨省异地就医住院费用直接结算工作，实现定点医疗机构跨省异地住院费用直接结算全覆盖。截至2022年8月底，上海参保人在外省市、外省市参保人在上海跨省住院直接结算累计结算277.91万人次，涉及医疗费用748.93亿元。

改革需要循序渐进。解决了异地就医住院的问题，接下来就轮到门诊这块“难啃的骨头”了。市医保中心副主任王伟俊分析，门诊直接结算比住院更难实现，是因为门诊结算量远远大于住院，多地门诊医保政策差别很大。同时，门诊对结算系统响应度的要求也很高。

上海先行先试，主动承担了探索异地门诊费用直接结算的任务。2018年9月，市医保部门牵头，会同苏浙皖三省医保部门，在长三角率先启动异地就医门诊费用直接结算试点，最重要的就是建立长三角异地就医门诊直接结算平台。

“这个平台就相当于一个中枢。”王伟俊介绍，患者的就医信息从就医地到省级平台，再上传到直接结算平台，然后流向参保地的省级平台，最后到参保地，整个环路清晰畅通，在确保数据安全的基础上实现了互联互通。

打通三省一市医保结算系统后，小小的医保卡得以开展“跨省游”。截至2022年8月底，上海16个区809家定点医疗机构全部实现跨省直接结算，并已覆盖长三角全部41个城市11913家医疗机构。长三角异地门诊累计结算1046.57万人次，涉及医疗费用28.13亿元，占比超过全国异地门诊结算总量的40%。

示范区“同城化”

由上海牵头的这一探索，为全国改革提供了可复制可推广的经验。2020年，我国进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，长三角接入国家异地就医管理系统。截至2022年8月底，系统已覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团的347个城市。

在常住南京的梅钢退休职工李阿姨看来，这样不但让人觉得方便，还更有安全感了，“比如在外地就不用担心有个头疼发热怎么办，可以直接去医院刷上海医保卡”。

与此同时，在长三角一体化示范区内，更大力度的改革正在进行。上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县三地医保部门加快推动示范区内医保领域“同城化”，已经实现区域就医免备案、经办服务一站式、慢病特病结算通、网上医保在线付、异地审核协同化“五个率先”。

其中，免备案是在直接结算基础上更进一步的改革。青浦区医保中心主任冯建珍介绍，示范区内参保人员从原来要在当地备案方可异地结算，改为无须备案直接拉卡，且待遇与在本地就诊保持一致。目前已经覆盖示范区内所有85家医疗机构，惠及230余万参保人员。此外，依托国家医保电子凭证，示范区内参保群众可以在异地结算时“脱卡支付”。

王伟俊表示，从整个长三角来看，异地就医直接结算促进了三省一市实现互利互惠。数据显示，江苏、浙江、安徽来上海的门诊就医人次占双向总人次的76%左右，上海至江苏、浙江、安徽的就医人次占比24%。

最后一道障碍

从住院到普通门诊，从“8+1”试点城市到长三角全覆盖再到接入国家平台，异地就医直接结算政策不断扩围，医保卡的“漫游”路径越来越广，患者异地就医也越来越方便。

王伟俊指出，“到了当前阶段，门诊慢特病跨省直接结算可以说是最后一道障碍”。不同于普通门诊，各地对门诊慢特病的称谓不一。哪些疾病可以被认定为门诊慢特病？各地的解释也不统一。

从这个角度来说，要把门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围，是一项更棘手的工作。但这又关系到许多慢性病、大病患者的切身利益。因此，推进门诊慢特病跨省直接结算势在必行。

改革迈向纵深，上海和长三角仍走在前列。去年，通过统筹名称、项目及就医流程，上海选取海军军医大学第二附属医院、中山医院青浦分院等6家定点医疗机构作为试点，提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、透析、肾移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，并逐步扩大试点范围。“今年年底前，我们希望让上海每个区至少有一家提供门诊慢特病跨省直接结算服务的医院。”王伟俊表示。

近期，国家医保局明确，到“十四五”末，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医疗机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围。着力破解异地就医备案、结算和协同难题，一张医保卡的无障碍“跨省游”，最终指向一幅医保待遇随人流动的便捷生活图景。

文/周程祎

编辑/倪家宁