4月18日，为持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化参保人员法制意识，北京市医保局选取了近年来14起典型案例，涉及参保人员冒名就医、转卖药品、票据造假等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。

一、伪造报销材料骗保

案例一：张某伪造变造票据骗保

2021年5月20日，北京市医保局收到大兴区医保局移交的参保人员张某涉嫌伪造、变造手工报销材料骗取医保基金的线索。北京市医保局立即对涉案人员立案并开展调查，询问了手工报销材料收取人员、医院医保办工作人员，提取了手工报销材料、手工报销医疗费用登记表、就诊情况说明、医保基金支付情况打印件、张某提交手工报销材料的监控录像资料及张某本人居民身份证复印件等证据材料，并到张某户籍所在地村委会了解情况，形成了完整闭合证据链条。经核查，2021年1月至2021年7月14日，张某先后10次伪造、变造手工报销材料骗取医保基金，涉及费用总金额为188693.23元，医保基金实际已支付12702.02元。张某骗取医保基金一事事实清楚，证据确凿。

依据《中华人民共和国社会保险法》，北京市医保局责令张某退回骗取的医保基金12702.02元，并处骗取金额二倍罚款25404.04元。依据《中华人民共和国刑法》规定，张某的行为涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任。北京市医保局已依法向市公安机关移送案件。大兴区公安局于2021年12月1日对张某立案侦查。

二、开具药品后转卖骗保

案例二：仉某持本人及其拾到的社保卡开药倒卖骗保

2017年7月至2019年7月，丰台区参保人员仉某多次违规使用本人以及拾到的参保人员李某的社保卡，前往北京市定点医疗机构开取药品后转卖获利。经核查，仉某共骗取医保基金34229.79元。

依据《中华人民共和国刑法》，丰台区人民法院依法作出判决，仉某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币一万元；退缴违法所得34229.79元。

案例三：刘某持家人及朋友社保卡虚构病情开药倒卖骗保

2020年，石景山区刘某（非北京市参保人员）持家人及朋友共六人的社保卡，在北京市多家定点医疗机构虚构病情开取药品，每次开取药品的价值1000元左右，之后以400元左右价格出售给药贩子，每月开药四次左右。经核查，刘某共骗取医保基金83727.71元。

依据《中华人民共和国刑法》，石景山区人民法院依法作出判决，刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币二万元，退还违规费用83727.71元。石景山区医保局对出借社保卡的涉案参保人员均予以停卡处理。

案例四：何某某、李某某团伙开药倒药骗保

石景山区何某某和李某某，通过给参保人员一定报酬的方式收取参保人员社保卡，利用收取的社保卡在多家定点医疗机构就医、购药，并将药品出售。经核算，两人共骗取医保基金21613.59元。

依据《中华人民共和国刑法》，石景山区人民法院作出判决，何某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币一万元；李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币五千元。退还全部医保基金共计21613.59元，出借医保卡的涉案参保人均以停、锁医保卡处理。

案例五：刘某持母亲社保卡开药倒药骗保

2020年，昌平区医保局接到举报线索，反映昌平区参保人员刘某利用其母亲的社保卡进行骗保。经昌平区医保局核查，刘某在多家定点医疗机构持其母亲的社保卡开取药品，涉嫌构成诈骗罪。昌平区医保局将案件材料及线索信息移送公安机关处理。经公安机关核查，2016年1月至2020年7月，刘某在多家定点医疗机构，虚构其母亲病情，多次持其母亲的社保卡开药，骗取医保基金9623.39元。

依据《中华人民共和国刑法》，昌平区人民法院作出判决，刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，罚金人民币一万元；在案扣押9623.39元发还昌平区医保局。

三、社保卡外借他人使用

案例六：家人冒用社保卡

2022年1月，大兴区医保局接举报线索，反映大兴区参保人员闫某从2018年开始拿自己的社保卡给其姐姐看病。大兴区医保局通过调查，发现2017年10月至2020年12月，闫某将社保卡借给其姐姐在定点医疗机构门诊、住院看病使用。经核查，涉及违规费用27017.4元。

大兴区医保局追回违规费用，对参保人员闫某予以停卡处理；给予举报人奖励金3201元。

案例七：王某某将社保卡借由其母亲使用

2020年12月，延庆区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控,发现王某某2019年期间发生的医疗保险门诊就医费用异常。在约谈中，王某某承认其母亲使用王某某社保卡开取速效救心丸、硝酸甘油、振源胶囊、百令胶囊、补肾益脑片、补中益气颗粒、复方苁蓉益智胶囊、复方丹参丸等药物。经核查，涉及违规费用1859.11元。

延庆区医保局追回违规费用1859.11元，并对参保人员王某某予以停卡处理。

案例八：张某某将本人社保卡交由他人使用

2021年8月，医保部门接到举报，反映张某某将社保卡转借他人使用，涉嫌骗取医保基金。北京市医保局立即对涉案人员进行立案调查，发现张某某持本人社保卡到某定点医疗机构中医科开具中医理疗项目，但允许徐某某冒用自己姓名也接受中医理疗。在医保部门立案调查之前，该定点医疗机构主动退回违规费用1016元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，鉴于本案情节轻微，北京市医保局依法责令张某某改正违法行为，对张某某作出不予行政处罚决定。

四、冒名就医

案例九：罗某某使用子女社保卡冒名就医

2021年3月22日，北京市医保局接到实名举报线索，反映通州区参保人员罗某某长期使用他人社保卡就医的情况。北京市医保局立即对涉案人员立案，通过实地走访、数据筛查、询问等方式对罗某某是否使用他人医保卡的情况开展调查。经核查，罗某某承认自2019年至2020年，擅自使用子女社保卡在门诊开药、治疗，造成医保基金损失19434.64元。

案件办理过程中，罗某某积极配合调查，如实陈述违法事实，并主动退还医保基金19434.64元。由于该案发生于家庭内部，没有造成社会影响。依据《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》的规定，北京市医保局决定不予行政处罚。

案例十：罗某利用他人电子医保凭证冒名就医

通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控月就医频次异常统计，怀柔区医保局发现，参保人员马某自2021年至2022年期间，多次在同一时间段不同属地定点医疗机构就医，并在某医疗机构门诊开取药品及中医、理疗项目治疗。经核查，马某曾由亲戚罗某陪同去过某医疗机构就诊，之后罗某擅自利用马某医保电子凭证冒名就医，开取药品及中医、理疗项目，造成医保基金损失9461.87元。

怀柔区医保局工作人员约谈了马某并讲解了相关医保政策，马某退回了全部违规费用。

五、使用本人社保卡为家人开药

案例十一：胡某某使用社保卡给母亲开药

2022年1月10日，朝阳区医保局接到举报，反映参保人员胡某某长期开冠心病，糖尿病药物，如阿司匹林，氯格雷等。朝阳区医保局经核查，发现胡某某长期在东城区某医院就诊，自2018年7月开始出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等诊断，并开取了相关药品。胡某某承认连续2年在某医院使用自己医保卡为其母亲开取冠心病、糖尿病药物，涉及违规费用15079.25元。

朝阳区医保局追回违规费用15079.25元，并予以停卡处理，将胡某列入医疗保险重点审核范围加强监管。

案例十二：冯某使用社保卡为家人开药

2014年6月至2020年12月期间，海淀区参保人员冯某在其本人未患高血压、糖尿病等慢性疾病的情况下，长期使用其本人社保卡以自己的名义为家人开取治疗上述慢性疾病的药品。经核查，冯某的行为共造成医保基金损失108382.19元。

海淀区医保局对冯某的行为依法进行处理，追回违规费用108382.19元。

案例十三：周某使用社保卡为家人开药

2013年至2021年期间，怀柔区参保人员周某在缺少相关疾病诊断依据的情况下，长期规律使用其本人的社保卡开具3种治疗糖尿病的药品及1种治疗高血压的药品。经核查，周某开具上述药品系为其婆婆开具，周某的行为共造成医保基金损失30715.96元。

怀柔区医保局对周某的行为依法进行处理，追回违规费用30715.96元。

六、借用他人社保卡冲抵非医保费用

案例十四：李某空刷社保卡

经济技术开发区社保中心接到举报反映称，某单位领导李某于2018年6月至12月期间，收集本单位职工社保卡，就诊于房山区北京今康中医医院涉嫌实施欺诈骗保行为。经核查，参保人员李某承认为了报销种植牙等非医保费用（涉及费用1万余元），借用单位职工社保卡，通过空刷社保卡方式，冲抵种植牙的非医保费用。

经济技术开发区社会保险保障中心追回李某违规费用7271.6元，对李某进行宣教，对相关涉案人员进行锁卡处理。房山区医保局对北京今康中医医院进行了约谈，限期整改。

文/北京青年报记者 解丽
编辑/彭小菲