83家保险机构被57人组成的诈骗团伙骗了，这究竟是怎么回事？

近日，保险业通报了一起跨10省、涉及83家保险机构、涉案金额达500余万元的“家族式”骗保理赔案件。

犯罪嫌疑人杨某某及其家庭成员，通过在社会上物色有前科劣迹或身患疾病、对资金有需求的人员，以“免费治病还能获得报酬”为诱饵，发展多人加入诈骗团伙，利用团伙成员自伤自残骗取保险理赔。

这一案件体现了监管部门对于骗保行为不遗余力的打击，也暴露了一些保险机构内部经营管理的不完善，为他们再次敲响警钟。

这57人都是谁？

案件的具体情况要追溯至2019年7月。

当时，广西保险行业协会接到某寿险公司广西分公司提供的案件线索，他们在办理理赔业务时，发现由嫌疑人杨某某短时间内集中向该公司投保的一批意外险卡单中，多人存在通过提供虚假医疗发票在全国多个省份进行意外医疗险种重复理赔的疑似保险欺诈案件。

广西保险行业协会一方面向广西银保监局进行汇报，另一方面针对该案在行业内开展联合调查，通过行业排查及案情会商，发现宋某某等7人，在杨某某的指使下，提前向多家保险公司购买人身意外伤害保险，在出险后伪造住院发票，向多家保险公司申请理赔并获得赔付，涉及多个省份。

该案于2021年7月正式被广西南宁市公安局经侦支队受理立案。

经过广西保险行业协会大数据分析筛查和公安部门精心调查，发现河南省漯河市杨某某有重大作案嫌疑，杨某某在南宁市物色了宋某某等人，先以每次100多元的价格，向多家保险公司购买了人身意外伤害保险，每份保额都在1万元以上，之后流窜到外地，通过自伤、自残的方式，谎称意外受伤进入医院住院治疗。治疗完毕后，杨某某立即伪造多份发票，向多家保险公司申请住院医疗理赔，涉案金额达到30多万元。

在掌握了嫌疑人的犯罪证据后，2021年12月22日，警方抓获杨某某等人。

上证报梳理通报信息后发现，上述“家族式”骗保理赔案件具体的骗保手法主要分为四步：

第一步，物色有前科劣迹或身患疾病、对资金有迫切需求的人员，以“免费治病还能获得报酬”为诱饵，先后引诱犯罪嫌疑人宋某某等人加入诈骗团伙；第二步，为团伙成员投保；第三步，团伙成员自伤自残入院；第四步，伪造发票申请保险理赔。

总体来看，此案件具有以下几个特点：

一是，组织化管理的家族式团伙诈骗。

该诈骗团伙以杨某某为首，其妻子、女儿、女婿均为团伙成员。该团伙下设若干小型骗保团伙，形成多层组织体系。各小团伙在核心成员组织下共同实施骗保行为，不法收益按比例分成。

二是，分工明确的专业化作案。

犯罪嫌疑人熟悉保险公司管理方式和操作流程，欺诈行为的切入点更为精细化。杨某某有多年保险行业从业经历，熟悉保险理赔流程及常见漏洞，曾因犯保险诈骗罪先后两次被判处有期徒刑。其下属团伙分工明确，包含“组织者”“业务员”“财务”等多种角色，不同流程由不同人员负责，形成链条化的作案途径。

三是利用互联网保险业务线上化特点，采取“五异”作案手段。

1、异地投保。通过互联网APP在异地线上向多家保险公司投保。

2、异地出险。在非户籍地故意制造保险事故（自伤、自残）。

3、异地住院。利用异地小规模医疗机构的监管瑕疵，办理住院手续。

4、异地理赔。伪造住院病历、住院发票等材料，并通过互联网向多家保险公司重复申请理赔。

5、异地分赃。团伙财务人员使用其团伙成员提供的身份证件、银行卡、手机卡、U盾，在异地银行ATM提取现金，在扣除住院、交通、伙食等相关费用后，组织者与团伙成员按比例分成。

他们的欺诈手法有哪些？

事实上，近年来我国骗保案例频频发生，并且作案手法花样不断翻新，令保险机构防不胜防。

上证报此前多次报道的“司法黄牛”，就是骗保案例的典型。

在保险业，“司法黄牛”又被称为“人伤黄牛”，主要盯上的是交通事故中的人伤理赔案件。他们往往打着“法律咨询”“代办鉴定”的旗号，利用当事人对交通事故赔偿流程、标准不熟悉，凭借信息不对称，通过买断、代理伤者索赔等方式，牟取不正当利益。

除了健康险，车险骗保案例也屡屡发生。近日，山东就破获了这样一起案件，三位嫌疑人依托经营汽修厂的便利，通过“自导自演”伪造交通事故骗取保险机构保费，然后开到自家汽修厂简单修理，疯狂敛财数十万元。

业内人士认为，骗保骗赔案件的发生，同时暴露了一些保险公司存在的风险点。

比如，保险公司放松承保风险管控。为方便消费者投保而简化承保流程，放宽承保条件限制和资格审核，依赖系统自动核保。相对于传统的销售方式，互联网保险销售缺少面对面的风险识别流程，更难了解投保人的真实意愿和实际被保险人的健康状况。

而随着欺诈方式花样翻新，一些保险机构风控数据模型难以精准定位新型欺诈行为。犯罪嫌疑人利用保险公司信息交换障碍或时间差，跨公司小额投保，通过修改伪造电子发票、病历报告进行重复理赔。由于小额理赔案件未达公司强制调查标准，保险公司多采取简易结案，导致犯罪嫌疑人屡次得手。

此外，互联网保险客户遍布全国各地，为保险公司异地出险查勘增加了难度。犯罪嫌疑人勾结当地治疗机构以及“黄牛”，通过制造虚假单证、挂床等形式实施诈骗，保险公司较难识别防范。

保险业如何破局？

业内人士认为，监管高压态势之下，骗保案件仍旧高发，究其原因是保险机构在产品设计、人才筛选、风控管理等内部管理体系方面仍然不够完善，给了不法分子钻空子的机会。

营造风浪气清的行业环境，维护保险行业健康发展。业内人士建议，保险机构首先要强化内控建设，树立正确发展观。转变“重业务、轻风险”的发展理念，增强承保和理赔两个核心环节的反欺诈能力建设，加强承保前的风险评估，建立科学的理赔程序，提高理赔人员的素质和专业能力。

其次，加强信息共享，健全反欺诈协作机制。保险机构要加强与中银保信、公安部门协作，总结犯罪特征、设置合理维度、提炼关联规则，研发建立各险种的诈骗犯罪数据模型，开展案件线索智能化分析研判，提高识别保险欺诈行为的精确度。

最后，强化反欺诈宣传，营造良好营商环境。不断创新宣传方式，充分利用各类新媒体平台，发挥其裂变传播效应，扩大反欺诈宣传的受众范围，打造反保险欺诈新阵地，使图谋欺诈者望而生畏。（何奎）

编辑/田野