三年（2018年-2020年），医保部门共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元，初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势。

2021年12月23日，《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》（以下简称《蓝皮书》）新闻发布会披露了上述数据。《蓝皮书》由《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布。

“从今年的最新数据来看，2021年1-8月，全国共检查定点医疗机构51.66万家，查处21.25万家，行政处罚3297家，追回医保基金88.12亿元。”中国政法大学教授张卿在会上介绍，医保欺诈骗保案件普发、频发局面得到初步遏制。

中国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2021年5月1日起正式实施，同时《医疗保障法（征求意见稿）》等也向社会公开征求意见，业内普遍认为中国医保基金监管法制建设取得了突破性进展。

发现难、认定难、根治难

“医疗服务的专业性极强，存在巨大的信息不对称，而且医药卫生服务体系长期以来存在‘以药养医’等弊端，各方面的监管和改革正在逐步完善。”王震是中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任，研究医保多年，看过“各种稀奇古怪的医保违法违规行为”。

或许很多人都还记得，一年前的2020年12月，新京报曝光安徽太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题，还有中介搜罗人员住院、医院诱导患者住院、假患者领钱住院的整条灰色利益链。

“太和骗保案”“沈阳骗保案”等实际案例，都揭露了一些不良医院存在假病人、假病情、假票据等“三假”骗保问题。另一方面，专家们也发现，用传统的病例检查方法已难以发现欺诈骗保行为。

《蓝皮书》就此总结出三大难点：

一是发现难。在欺诈与反欺诈的博弈中，传统的重复收费、串换收费、伪造文书票据等违法违规行为将逐渐减少，更多由显性转向隐性；骗保形式也在经历从个体到团伙，再到医患合谋、联合骗保的演变过程，并呈现出跨地区、电子化特点。

二是认定难。欺诈骗保行为的调查取证往往涉及多个环节、多个对象，并需要形成经多方印证的证据链。若获取的证据不充分，其行为也难以认定。

如对过度诊疗、过度检查、提供不必要的医疗服务等行为进行欺诈骗保的认定，不仅需要对其医疗行为进行专业上的判定，还需要对其实施骗保的动机进行确认。

三是根治难。在当前医院补偿机制、收费价格和绩效管理等改革尚未到位的情况下，还有医保基金第三方支付而产生的“道德损害”的叠加影响，部分医院及医师在利益驱动下诱导病人就医的行为屡禁不止，甚至还会发生医患合谋的骗保行为。

与此同时，由于社会上非法收购药品存在巨额利润的诱惑，仍有不少贩卖医保药品者铤而走险，为骗保购药人提供非法渠道，从而形成了从租借医保卡、配药转卖到药品外销的整个利益链条。受以上多种因素综合影响，清除、根治欺诈骗保行为困难重重。

“魔高一尺，道就要高一丈”

“一方面推动常态化的医保基金专项治理，同时又结合突击性的飞行检查，再加上辅助性监管手段，有力打击了欺诈骗保的行为的发生，社会力量参与度也越来越高。”中国医疗保险研究会副秘书长郝春鹏在发布会上表示。

截至2021年6月底，国家医保局“曝光台”披露典型案例68件，地方披露168件，其中，欺诈类占76.47%。

“魔高一尺，道就要高一丈。”王震指出，未来医保基金监管工作将更趋法制化、体系化、专业化、精细化。

《蓝皮书》指出，高科技手段已经应用在医保基金监管工作中，构建大数据全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”。

以广州为例，2019年，广州市利用智能监控系统自动校验发现医疗机构病案填写不规范病例691份，排查智能审核疑点数据超过1250万条，审核扣减记账费用5154万元。同时，2019年还组织挖掘式全面分析3次、提示性费用分析5次，指导约200家次医疗机构合理控费。

成都市邛崃市也运行了实时场景监控平台，13家定点医疗机构纳入系统监控，发现1人为多人代办出入院和门诊特殊疾病取药153人次、住院人数超协议床位352条，追回医保基金及违约金28.08万元。

除了建立以大数据为依托的动态智能监控体系外，《蓝皮书》还建议，要建立健全骗保案件合议制度、同行审评制度和法制审核制度，建立基于信用管理的监管长效机制，以及建立健全经办风险防控机制。

不久前，2021年11月24日的国务院常务会议也提出，要完善常态化监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，守护好医保资金这个人民群众的“救命钱”。

编辑/白龙