近日，国家医保局等三部门发布《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，要求加强医疗保障基金监督检查，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”开展欺诈骗保专项整治。河南、江苏等地近期也陆续开展了打击欺诈骗保专项整治行动。

医保基金被称作老百姓的“救命钱”，如何防止“救命钱”成为“唐僧肉”？人民网“强观察”栏目就此进行梳理并采访了相关专家。

“救命钱”为何成了“唐僧肉”？

基本医疗保险是我国的一项基本社会保障制度。据国家医疗保障局官网显示，2020年，我国参加基本医疗保险人数达136131万人，全国基本医保基金(含生育保险)总支出达21032亿元。

“医保基金切实减轻了参保患者就医负担，被称为人民群众的‘救命钱’。”中山大学岭南学院教授、中国社会保障学会副会长申曙光表示，它对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革都发挥了积极的作用。

近日，中央纪委国家监委官网公布了安徽省纪委监委对太和县骗保案的查处结果。广受关注的安徽太和县多家医院欺诈骗取医疗保障基金问题被严肃问责，7个党组织19名干部被追责。太和县50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金5795.1万元。

此案并非个例。2月20日，国家医疗保障局副局长施子海在国务院政策例行吹风会上表示，2020年，相关部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，共追回医保基金223.1亿元。也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。

骗保现象何以猖獗，把医保基金当成“唐僧肉”？

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜表示，根据我国现行的医保制度，医院作为医保基金核算过程中的重要一环，负责将应由医保基金负担的医疗费用记账，之后向医保部门进行结算，这为医院的骗保行为提供了流程方面的“便利”。

“国家医保局成立后，一项重要的工作就是致力于打击欺诈骗保，虽成效显著，但也面临缺乏基本法律规范依据的执法难题。”廖藏宜说。

申曙光也认为，正因如此，一些机构和个人常常将医保基金当作“唐僧肉”，通过各种方式骗取医保基金或违规使用基金的事件才时有发生。

惩治骗保的依据有哪些？

近年来，医保骗保手段不断升级。过度医疗、患者冒名就医、套刷医保卡等违法违规现象时常见诸报端，引起了相关部门的重视，国家打击医保诈骗的力度越来越大，近期多地也开展了打击欺诈骗保专项整治行动。

“长期以来，我国反医疗保险欺诈的立法层次不是很高。”廖藏宜认为，此前惩治医疗保险欺诈行为的依据，包括监管程序、处罚标准等，主要是各地政策性文件，对医疗保险欺诈行为的打击力度较为有限。

“医保基金的常态化、制度化监管将成为常态。”廖藏宜提出，今年5月1日正式实施的全国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）为我国医保基金的效率使用、常态监督和安全管理提供重要的法律依据。

针对很多见不得光的所谓常规操作，《条例》都做出了明确的规定，对违法违规骗取医保基金支出的医保定点医疗机构，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并规定相应的定量处罚，包括解除服务协议、吊销执业资格等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

此外，中国政法大学法治政府研究院院长赵鹏指出，《条例》还明确了对医保行政部门、医保经办机构及参保人员的义务及具体处罚措施，有助于确保关键环节的监管全覆盖，形成管理闭环，从而有效遏制骗保行为。

“值得注意的是，《条例》还规定了医疗保障行政部门应定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。”廖藏宜说。

“《条例》实施后，重要的是执行。”赵鹏表示，法律的文本规定要落实为生活的事实，就需要严格规范执法，所以加强执法能力建设是《条例》将来真正发挥作用的关键。

大数据如何助力医保监管？

面对我国较大的人口基数和地区差距，廖藏宜认为，在全民医保体系下，如何提高医保基金使用效率，成为医保部门的改革重点。

“医保推动任何改革都不能脱离基金安全这条红线，这是实现我国基本医保制度可持续发展的基本要求。”廖藏宜表示，对于医保监管而言，DRG（全称“按疾病诊断相关分组”）打破了按项目付费时代医保与医院之间那面信息不对称、不透明的“墙”，沉淀的DRG大数据可以实时反映医生的真实诊疗行为，将监管延伸到医生行为端，对医生真实的医疗服务行为进行精准画像，进而为医保监管提供重要的智能抓手。

廖藏宜提出，建立DRG绩效评价体系。针对医疗机构医疗服务质量、医疗服务效率、医疗行为规范、医疗费用控制等方面的结果考核机制，以保证DRG分配基金的支付效率。各统筹区可以保留按项目付费时代的部分政策或指标，如推诿病人、再住院率、分解住院、乱收费、目录外诱导、药占比、耗材占比、医疗费用增长率等。

此外，DRG体系也受到了国家层面的关注。此次《通知》提到，推进医保支付方式改革、加强医保基金监管，不断提高居民医保基金使用效率。同时，推动DRG试点城市实际付费。

编辑/董振杰