印度尼西亚调查人员25日发布狮子航空公司空难最终调查报告，认定9项主要因素合并作用，致使狮航一架全新波音737 MAX 8型客机大约一年前在起飞阶段坠海，致死189人。

2018年11月2日，在印度尼西亚雅加达，工作人员运送狮子航空公司失事客机残骸（新华社/法新）

叠加效应

依据报告，印尼调查人员发现那起空难是多重因素叠加的后果，包括波音公司设计不周全，以致单个传感器失灵就构成整体安全隐患；美国政府监管机构疏忽大意；狮航自身培训不足、维护有漏洞。

首席调查员努尔卡希奥·乌托莫在新闻发布会上说：“如果这9项因素中某一项没有出现，事故也许不会发生。”

印尼调查人员去年发布空难调查初步报告，公开一些基本事实，一些美国和国际安全专家近期同样向媒体通报一些新发现。

总体而言，最终报告与先前各种指认没有出入，但对波音公司而言，无疑承受更大压力。波音迄今一直在接受美国司法部和国会调查。

继狮航空难以后，埃塞俄比亚航空公司一架波音737 MAX 8客机今年3月10日坠毁，致死157人，致使这一波音畅销机型在全球范围遭遇停飞或禁飞。波音历经7个月仍在寻找消除故障隐患的方案。

美联社报道，埃塞航空空难最终调查报告发布仍需数月，初步结果确认原因与狮航空难高度相似。

各有过失

依据报告，波音公司对这一系列客机的飞行控制系统设计是触发空难主要因素。

在波音的设计中，一个名为MCAS的系统依赖多个传感器探测气流方向，一旦某个传感器失灵、误报读数，系统可能自动持续下压机头，作出类似俯冲的动作。在狮航空难中，一个传感器确认失灵。

虽然这一操作可以经由飞行员人为介入修正，但波音错误估计了飞行员的反应速度，在狮航空难以前没有主动告知飞行员MCAS系统的存在和功用，致使飞行员难以拯救飞机和乘客。

报告说，狮航空难发生前一天，同一架客机经历险情后化险为夷，但狮航飞行员没有在飞行日志中注明情况，地勤维护因而没有能完成必要的检修；坠毁客机的两名飞行员没有能正确采取应急措施，副驾驶误判，忙着在不适用的故障排除清单上寻找解决办法。

报告说，认证飞机的安全监管机构原本理应更加尽职。MCAS系统故障理应属于“重大”安全事项，而不是“有害”或“灾难性”事项，因而错失深入查探的机会。波音对飞行员的应急反应估计过于乐观，却符合美国联邦航空局的指导意见。

狮航坠毁的610航班去年10月29日起飞过程中向地面指挥塔报告高度和速度故障，继而从雷达屏幕上消失，起飞13分钟后坠海。那架客机服役两个月，坠毁前几天开始出现故障。客机坠毁前一天在巴厘岛机场安装一个全新仰角传感器，而那个传感器没有接受应有调校。

美国联邦航空局25日吊销设在佛罗里达州米拉马的XTRA航空航天公司执照，缘由是这家企业先前经手维修已坠毁波音737 MAX客机的传感器。联邦航空局指认企业没有获得授权即经手特定零部件的维修，而且维修记录有漏洞，因而决定吊销它的执照。

悲伤重现

伴随空难最终调查报告，狮航610航班遇难者的家人再度经历悲伤，夹杂更多愤怒。

穆罕默德·阿斯多里在那场空难中失去两名亲属。“我们非常气愤，而当他们在第二架客机坠毁埃塞俄比亚后才承认错误，让我们更加愤怒。”

狮航空难前一天，同一架客机出现险情，幸而驾驶舱内当时有一名顺路搭飞机的飞行员，三人协力以手动驾驶模式让客机脱离险境。印尼航空安全专家格里·苏亚特曼说：“只能说，那架从巴厘岛飞往雅加达的航班非常幸运。”

美国国家运输安全委员会前雇员约翰·戈利亚认定：“那架飞机不应该升空飞行。”在他看来，虽然狮航地勤维护有缺陷，失事航班飞行员犯下一系列错误，但主要责任在波音。

波音有意年底前实现737 MAX复飞，24日在美国主要报纸刊登广告，除了道歉，列出抚恤遇难者家属、升级MAX机型以及增强安全意识等措施。“我们永远不会忘记失去的那些，我们对安全、质量和诚实的追求绝不动摇。”

美国联邦航空局说审核波音提出的改进方案时，将参考空难调查人员的建议，同时承诺将以确保安全为前提让737 MAX系列客机重新升空。（田野）（新华社专特稿）

编辑/马晓晴