“你们认为‘肿瘤家族史’等于‘遗传病史’吗？有什么医学上客观结论吗？”3月13日，北京金融法院在金融街巡回审判点，审判席上的3位法官不约而同地将目光转向保险公司代理人身上，抛出了两个让庭下数十名旁听者都关心的问题。

这是一起健康保险合同纠纷二审案件，投保人黄女士早年间购买了该公司的健康保险，两年后被确诊患上恶性肿瘤，谁知保险公司却以“黄女士在投保时故意隐瞒其母亲乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌的家族肿瘤遗传史”为由拒绝理赔。即便一审法院判定保险公司向黄女士支付保险金50万元，但某保险公司仍不服判决，上诉至北京金融法院。二审法院当庭判决维持原判。

90后女子投保两年后患上肺腺癌被拒赔 一审法院：该赔

“我怎么也没想到自己这么年轻也会得癌症。”被上诉人黄女士今年32岁，她告诉北京青年报记者，2022年8月，她在给家人购买保险时，自己也向某保险公司投保了重大疾病保险，一年6000元的保费，连续缴纳30年，约定保险金额为50万元，且确诊重疾后豁免后续保费。

2025年1月底的一次病理检测结果显示，黄女士被确诊为肺腺癌。“我向保险经纪人提交了电子申请，过了30天又说需要将诊断结果邮寄至保险公司，我又等了30天，谁知道换来的是一份没有任何理由的拒赔通知。”黄女士为维护自身权益，将某保险公司诉至北京朝阳法院。

据了解，一审时，某保险公司辩称，黄女士在投保时故意隐瞒“母亲乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌家族肿瘤病史”，黄女士明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，在投保时却未如实告知，主观上存在故意，故不同意黄女士全部诉请。

“聊天记录中可以证明，我明确向保险经纪人表示过我家人患癌的事实，当时他还向我推荐了一个附加业务，说这样更适合我，可怎么在保险公司这里却成了故意隐瞒呢？”黄女士很是疑惑。

北青报记者从北京金融法院了解到，虽然一审法院依法判决某保险公司向黄女士支付保险金50万元；豁免黄女士后续保费；向黄女士退还保费6454元；保险合同继续有效。但保险公司不服，提起上诉。

保险公司认为“肿瘤家族史”应当被认定为“遗传病史”

3月13日，该案北京金融法院在金融街巡回审判点进行二审公开审理，法官向保险公司提出疑问“我看你们给黄女士出具的拒赔单上没有写明理由，请问你们是基于什么拒赔的？”

保险公司代理人表示，在公司工作人员为黄女士办理投保业务时，包括前期沟通程序以及《个人保险电子投保单》中，两次向被保险人询问过“是否目前患有或曾经患过遗传性疾病”相关情况，但对方主观上存在故意隐瞒家族肿瘤遗传史的行为，“黄女士在投保前4个月，已经在北京大学肿瘤医院接受遗传咨询，通过专业机构知悉了自己患上肿瘤的遗传风险，却未在投保时告知，属于故意不履行如实告知义务。”代理人在法庭上表示。

“保险公司，你方认为‘肿瘤家族史’等于‘遗传病史’吗？”面对法官的问题，保险公司表示：“我方认为‘遗传病史’包括‘重大家族肿瘤遗传病史’。”

法官追问：“是有一个医学上的客观结论吗？有没有相关证据？”对此，保险公司表示只有保险合同中的相关规定，“责任免除条款中明确约定，被保险人患遗传病史、先天性畸形等特定重大疾病、中度疾病、轻度疾病均不在理赔范围内。”

代理人补充道，“合同中也对遗传病史有一处说明，载明‘个体或家族中因‌生殖细胞或受精卵的遗传物质（如基因或染色体）发生突变或畸变‌而引发的疾病历史，这类疾病通常具有‌由亲代传至后代垂直传递‌的特征’。”

“上诉人是认为，肿瘤具有由亲代传至后代的‘垂直传递’可能是你们的猜测还是有其他相应证据？”面对法官提出的问题，保险公司代理人表示暂时没有相应证据。

二审法官：不能认定“肿瘤家族史”属于“遗传性疾病” 维持一审原判

北京金融法院经审理认为，保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的内容是“被保险人是否目前患有或曾经患过遗传性疾病，而非询问关于肿瘤家族史的情况。且保险合同中对遗传性疾病的释义中亦未涉及肿瘤家族史的任何表述。不论从医学专业还是普通金融产品消费者的认知，均不能认定“肿瘤家族史”属于“遗传性疾病”，故不能认定某保险公司在《个人保险电子投保单》中做出了关于“肿瘤家族史”明确有效的询问。

此外，黄女士投保时联系的保险经纪人，并非某保险公司的代理人。根据《保险销售行为管理办法》相关规定，保险经纪人亦属于保险销售人员。一方面保险经纪人向投保人询问的事项不能直接等同于保险公司的询问；另一方面，黄女士已如实告知销售人员自己亲属患有肿瘤情况，销售人员并未进一步详细询问，且并未拒绝继续投保案涉产品。故根据在案证据不能认定黄女士违反如实告知义务。

法院认为，该案中，保险期间内，黄女士确诊合同约定的重大疾病，且未违反告知义务，保险公司不享有合同解除权，且上诉人某保险公司未发出过解除合同通知，该案亦应适用两年不可抗辩条款，保险合同仍处于继续履行状态，黄女士确诊重大疾病后应根据合同约定豁免后续保费。故一审法院判决某保险公司支付理赔款50万元、退还已收取保费具有合同和法律依据。

北京金融法院当庭宣判：驳回上诉，维持原判。

法官：近70%的人身保险案件 涉及投保人如实告知义务的厘清与认定

“据统计，近70%的人身保险案件均涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。”该案主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛在庭审后接受北青报记者采访时表示，互联网技术对保险业的深度介入和大力推动，深刻影响和改变着传统保险业投保、核保、理赔等各个环节，也使得投保人如实告知义务的履行与认定更加复杂。

“在我国‘询问告知主义’模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围合理，清楚明确，出现专业术语保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现了概括性条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。”法官表示。

法官表示，近两年开始，金融法院在北京设立了四个巡回审判点，一方面将部分典型案例安排在巡回审判点进行审理，向社会公众普法；另一方面，法官会在巡回审判点进行调研、座谈。该案审理时，现场邀请20多家保险行业代表、多家企业法务和学校学生进行旁听，更好地起到示范裁判，引领保险公司在投保、核保、理赔等环节规范展业，助力保险业持续健康发展的作用。

文/北京青年报记者 王浩雄
编辑/李涛
校对/方立