赵珊（化名）为其幼子小海（化名）投保了重疾险。小海实施开颅手术后，保险公司以其所患疾病为“先天性畸形”为由拒绝赔付。小海遂将保险公司诉至法院。9月3日，北京海淀法院公布判决结果，判决保险公司向小海支付保险金34.5万元。

小海诉称，其母赵珊为其投保重疾险，保险单中重大疾病定义包含脑外科手术，同时约定遗传性疾病包含先天性畸形变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，导致被保险人确诊合同所定义的重大疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任。

2023年8月，小海被医院诊断为右额脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血，疾病编码为I60.801，并实施了开颅手术。赵珊向保险公司申请保险赔付。保险公司以被保险人因脑血管畸形导致颅内出血，属于“先天性畸形”，适用免责条款为由拒赔。后小海诉至法院，要求保险公司给付保险金34.5万元及利息。

法院经审理后认为，小海被诊断为脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血，而根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），先天性畸形、变形和染色体异常，疾病编码Q28，不包括破裂的大脑动静脉畸形。小海的开颅手术符合案涉保险合同约定的脑外科手术，属于保险合同约定的重大疾病范围。

保险公司虽将“先天性畸形、变形或染色体异常”在责任免除条款中予以规定并加粗，但并未将符合这一情形的分类和定义写在案涉保险合同中。

关于“先天性畸形”的条款具有很强的专业性，如果保险人不作说明，对于缺乏保险专业知识的投保人很难准确理解条款的含义及法律后果。如在此基础上缔结保险合同，显然对投保人有失公平，同时也与保险法上最大诚信原则相违背。

该案中，保险公司虽然对投保人进行了电话回访，但其提交的回访记录无法证明订立合同时其已履行相关提示和明确说明义务，应按照合同约定向小海支付保险金。关于利息的主张，因无合同依据，且双方针对保险金赔付尚处争议中，保险公司不予支付亦属合理。最终，法院判决保险公司向小海支付保险金34.5万元，驳回其他诉讼请求。

宣判后，保险公司提起上诉，二审法院维持原判。该判决现已生效。

文/北京青年报记者 戴幼卿
编辑/胡克青
校对/王唅