我市唯一的由政府指导监督的城市定制型商业补充医疗保险2025年度“北京普惠健康保”参保已进入倒计时阶段，今天，距离参保截止不足一个月，一旦错过，无法补交。截至目前，参保人数已突破280万人。

“北京普惠健康保”自2021年首次推出，已成为众多家庭在健康风险面前的坚实后盾，每一次理赔，都是帮助一个家庭渡过难关，其理赔数据也反映出一些值得关注的健康问题。数据统计，截至11月30日，在所有赔付案件中，高发疾病位列前五名，分别是恶性肿瘤、脑卒中、肺炎、心脏瓣膜病及冠心病，而恶性肿瘤赔付案件占比高达44.88%，其中，白血病、肺癌、淋巴瘤占据前三。

这不仅仅是简单的统计结果，这些高发疾病理赔数据的背后，是一个个受疾病困扰的家庭。以肺癌为例，其高赔付比例反映出这种疾病的高发性和严重性。空气污染、吸烟、职业暴露等多种因素都可能诱发肺癌，而一旦患病，患者不仅要承受身体上的痛苦，家庭也往往面临沉重的经济负担。在这些疾病的理赔案件处理过程中，“北京普惠健康保”始终坚持“服务加速、应赔尽赔”，切实保障参保人的权益。

2024年1月，参保人胡先生（75岁）第一次因肺癌住院治疗，花费总医疗费用382377.14元，医保报销307439.9元后，需个人负担的总费用74937.24元，其中，自费金额16873.69元，自付金额58063.55元。

经审核，胡先生以健康人群身份参保“北京普惠健康保”，自费责任免赔额1.5万元，赔付比例70%，此次赔付1311.58元；自付责任免赔额30404元，赔付比例80%，此次赔付22127.64元。“北京普惠健康保”合计赔付23439.22元。

2024年3月，胡先生第二次因肺癌住院治疗，花费总医疗费用58035.7元，医保报销46960.83元后，需个人负担的总费用11074.87元，其中，自费金额371.25元，自付金额10703.62元。

据了解，北京普惠健康保分设医保内自付责任、医保外住院自费责任和特药责任共三项保障，各项保障责任的免赔额均不是单次免赔额，而是年免赔额，在单个保单年度内，每项保障责任年度内累计医疗费用支出达到免赔额之后，只扣除一次免赔额，因胡先生第一次理赔中自付责任和自费责任皆已扣除免赔额，此次理赔两项保障责任皆不会再扣除免赔额，直接按约定比例报销。自费责任赔付比例70%，此次赔付259.88元；自付责任赔付比例80%，此次赔付8562.90元。“北京普惠健康保”合计赔付8822.78元。

2025年度“北京普惠健康保”医保内自付责任免赔额30404元；医保外住院自费责任免赔额健康人群1.5万元，既往症人群2万元，三年连续参保且无出险记录的被保险人，健康人群免赔额由1.5万元降至0.5万元，特定既往症人群免赔额由2万元降至1.5万元；特药责任没有免赔额。

市面上常见的百万医疗险和其他城市的惠民保险大多数都有设置免赔额，“北京普惠健康保”并不是个例，只是免赔额的高低不同。设置免赔额是出于两点考虑：一是使保费更实惠，人人都能买得起。二是此产品核心是抵御大病风险，减轻大额医疗支出带来的经济负担。

免赔额越低越好吗？据了解，不同的保险产品保障范围是不一样的，没有免赔额的保险产品也有，保费却不低，保额一般只有几万元，不能防御大病风险，以某小额医疗险为例，如果是60岁男性购买，保费要达到上千元。不同于普通商业医疗险，“北京普惠健康保”的保费不受“年龄、性别、健康状况”等因素影响，每人195元/年，累计保额300万元，老少同价，保费实惠保额高，还可以使用医保个账余额为家人参保，全家参保更安心。

项目组提示各位市民参保12月31日截止，市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保；还可在支付宝搜“北京普惠健康保”进行投保；亦可通过“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；还可通过中国人民保险、中国人寿、泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿6家保险公司及中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中国邮政储蓄银行、北京银行、北京农商银行、浙商银行北京分行、徽商银行北京分行等银行分支机构的专业工作人员咨询投保。

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文/金仁甫

编辑/范辉