10月8日，广东省医疗保障局官网发布《广东省医疗保障局关于完善医疗保险相关政策的通知（征求意见稿）》（下称“征求意见稿”），对连续参保人员、当年基金零报销人员和未连续参保的“断保者”都提出了新规定。

征求意见稿对连续参保给出奖励措施。比如，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。

连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

征求意见稿还建立了对断保者建立“待遇等待期”调整机制。比如，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。

参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照当年参保地的个人缴费标准。

此外，征求意见稿还明确了职工医保个人账户家庭共济范围。职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）符合规定的费用。

征求意见稿公示时间为10月8日至10月15日。

违法违规使用医保？罚！

参保人将医保卡交他人冒用，成为“骗、收、销”医保基金诈骗链条的一环；患者享受门特待遇，通过超量开药，骗取大病保险基金……广东省医疗保障局公布了近期第二批违法违规使用医保基金典型案例。

“骗、收、销”团伙式诈骗

今年4月，深圳市医保部门从筛查的高风险预警信息发现，自2023年以来，有多名无既往病史的参保人，频繁到多家定点医院开具相关药品，存在明显异常，遂将该预警列为高风险信息进行核查。经查，当地多名参保人为收取不法分子一定金额返利，将本人的医疗保障凭证交由他人冒用，涉嫌虚构医药服务项目骗取医保基金，其行为已涉嫌构成犯罪。今年7月，警方打掉了一个集“骗、收、销”一体的诈骗医保基金犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30人，查获涉案药品一批。目前案件正在进一步扩展处理中。

门特病人超量开药骗保

河源市医保部门发现两名参保人涉嫌存在超量开药并套取大病保险基金的行为。经核查，当事人张某威、李某婷利用各自享受门特病种（地中海贫血）医疗保险报销待遇患者身份条件，经常在同一天内在三家医疗机构向医师要求开具相关处方药物，涉嫌存在超量开药并骗取大病保险基金的行为。其中张某威涉嫌骗取医保基金345227.74元，李某婷涉嫌骗取医保基金166283.72元。依据有关规定，当地医保部门作出以下处理：将该欺诈骗保线索移交公安机关，目前案件正在进一步调查处理中。

医院过度检查超标收费骗保

清远市医保部门在全市医疗保障基金交叉检查过程中发现，清远市人民医院涉嫌存在违法违规使用医保基金行为。经调查发现，当事人存在过度检查、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金5283100.33元。依据有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违法违规使用医保基金5283100.33元；3.罚款人民币3811217.26元。

医院虚开诊疗项目骗保

根据纪检监察机关移交线索，经潮州市医保部门调查核实，潮州康宁精神医院、潮州康之宁精神医院，以虚开诊疗项目的方式，累计骗取医保基金2842.47万元，已涉嫌构成犯罪。经移交公安机关侦办，后经法院终审判决：1.两医院相关负责人邢某杰犯诈骗罪，伪造国家机关公文、印章罪，行贿罪等，判处有期徒刑二十年，并处罚金人民币90.2万元；2.被告单位潮州康宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币12万元，潮州康之宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币10万元；3.责令邢某杰退赔潮州市医疗保障局经济损失人民币2842.47万元。

中医馆虚构医药服务骗保

根据大数据筛查线索，深圳市医保部门调查发现，深圳市泽德堂中医馆连锁有限公司泽德堂桃源中医馆相关工作人员王某等人存在利用留置医保卡、虚构医药服务项目，骗取医保基金等违法行为。涉及医保基金2634604.01元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，深圳市医保部门将该案移送至公安机关立案侦查。2024年8月，法院以诈骗罪判处涉案被告人王某等人有期徒刑三年到三年六个月不等，并处罚金人民币四万元到六万元不等。涉案医保基金已全部追回。

文/何雪华

编辑/倪家宁