广东就深化医保支付机制改革征求意见 长时间住院特殊病例可单独评议
南方日报 2024-08-23 07:41

8月21日,广东省医疗保障局公布《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)。《征求意见稿》提出,医保部门可对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议,经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准,破除医院推诿重症、分解住院等问题。

分组付费方案迎来“2.0”版

传统上,医保基金为治疗过程中消耗的各个项目“计件付费”,每种药品、耗材、医疗服务项目都有自己的报销比例,用多少、做多少,医保就按比例报销给医疗机构。这样做虽然报销流程相对简单,但也让医疗机构更倾向于“过度医疗”,造成医疗费用过快增长等问题。2018年,广东率先在全省范围实施按病种分值付费改革,取得较好成效,得到国家医保局的充分肯定。2022年,广东全省全面开展按病组和病种分值付费的支付方式改革。

DRG,即按疾病诊断相关分组付费,将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位确定医保支付标准。DIP,即按病种分值付费,利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位,根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。无论DRG还是DIP,改革的重点都是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主,改革为“按病种付费”为主。由此,医疗机构不用再琢磨如何“多开项目”,而是要转变为“控制成本”。

今年7月,国家医保局印发了《按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案》。在原有改革经验的基础上,2.0版根据对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种,为持续深化支付方式改革提供了更贴近临床实际的分组方案。为进一步提高按病种分值付费工作的系统性、科学性,规范统一全省按病种分值工作机制,省医保局结合本省实际起草了《征求意见稿》。

特殊病例单议机制备受关注

《征求意见稿》对按病种分值付费整体框架进行了规范统一,突出可操作性,明确医保支付方式改革关键要素和机制,加快建立协同改革机制,为全省开展按病种分值付费提供主要政策依据。

值得注意的是,《征求意见稿》拟在完善按病种分值付费工作机制方面实施三项政策,包括实施区域总额预算、建立协商谈判机制以及完善特殊病例单议机制。

最受关注的是完善特殊病例单议机制。《征求意见稿》提出,医保部门应组织专家评议组织对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议,经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准,解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

所谓实施区域总额预算,是指以地级以上市作为统筹单位,做好区域总额预算管理,确定区域内年度住院统筹基金支出总额,不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标,促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。

而建立协商谈判机制,是指由医保行政部门牵头,各定点医疗机构代表组成专家评议组织,通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议,提出意见和建议,建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。

《征求意见稿》自8月21日至29日向社会公开征求意见。

文/钟哲

编辑/倪家宁

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