在上海市政府新闻办3月1日举办的上海进一步完善多元支付机制支持创新药械发展新闻发布会上，商业健康保险作为药品和医疗器械多元支付中的重要参与方被再度重点提及。

会上的信息显示，目前上海商业健康保险理赔效率迅速提升，相关部门表示下一步将拓展“快赔”“直赔”“主动赔”范围，提升商保产品理赔体验度。

第一财经记者从保险行业内了解到，虽然还存在不少痛点，但总体而言，目前多数保险公司正在“快赔”“垫付”“直付”等提升健康险理赔支付体验的措施上不断创新。

商业健康险三种理赔模式各有痛点

据了解，目前商业健康险市场上有三种主流理赔模式：事后理赔、先行垫付和保险直付。事后理赔最为常见，约占95%以上的比例。

尽管从近两年的保险年度理赔报告来看，理赔时效正在“争分夺秒”地往前提速，大多数保险公司的整体理赔时效已进入1天以内，甚至一些简单、小额的案件可以做到秒级赔付。但从整体流程来看，用户仍然需要先行垫付医疗费，再通过理赔系统上传资料，如果超过一定金额后还需要寄送纸质材料到保险公司，还有可能由于材料不充分需要补充材料。理赔过程中一旦出现各种问题，就会大大拉长理赔时效，无法很好解决用户当下的医疗支付压力。

随着保险产品的迭代发展，在百万医疗险和中端医疗险的住院场景中出现了医疗垫付的服务方式。当自付费用超过保单约定的免赔额后，用户可以向保险公司申请垫付服务，审核通过后，保险公司会向用户提供部分住院费用的垫付。等用户出院后，再和保险公司进行理赔后结算。业内人士表示，虽然垫付解决了住院费用的一时之急，但申请垫付流程较为复杂，用户平均需要提供7张材料，平均垫付时长5天左右，且医疗垫付的覆盖率不足5%，这些痛点对用户也是一种考验。

和以上两种理赔方式相比，保险直付服务就显得便捷许多。用户在网络内医疗机构就医无需垫付，由保险公司直接付款。上述发布会上的数据显示，上海26家市级医院与61家保险机构实现了高端险“直赔”。不过，就像数据所显示的，和上述两种理赔方式相比，保险直付服务目前主要集中在年保费万元以上的高端医疗险，使用场景往往框定在私立医院和公立医院国际或特需部，且直付服务也需要提前预约。

最为便捷的直付服务为何无法全面铺开？健康险第三方平台机构镁信健康总裁王润东对第一财经记者分析了其中的原因：“想做到真正的直付，必须把医院所有的HIS（医院信息系统软件）系统都进行数据清洗、数据归类。但一家医院的HIS系统可能就有几十个。我们曾经做过一家医院的HIS系统直付，IT费用就需要将近100万元，中国两万家医院就需要上百亿元，保险公司很难负担得起。”

商保理赔支付体验创新不断

在健康险理赔尚存痛点的情况下，保险业内机构纷纷在现有行业环境下努力创新，前置理赔服务，优化支付体验。

例如中国人寿打破“就医后理赔”的传统模式，为就医过程中的客户提前送去保险保障，2023年理赔预付赔案量近2.8万件，赔付金额近5亿元。

平安健康险则推出“线上专属家医+线下就医服务+出院三日赔”的就医理赔一体化服务，进一步地把院端服务、就医服务与理赔服务融合到一起，客户只需在住院前报案，在就医过程中，险企服务人员即可帮助收集理赔所需材料，免去来回补材料的麻烦，一般情况下出院后一天内就能完成赔付。

镁信于近日推出了商业保险医疗支付平台——“一码直付”，在服务网络内的医院、药房窗口尤其是过往保险直付无法覆盖的公立医院内展码，就可实现“先就医，后支付”的理赔方式，创新商保直付模式。同时也让保司第一时间了解客户就医情况，可以有效简化直付及后续理赔的繁琐流程。第一财经从镁信了解到，由于该平台并不需要连接医院HIS系统，因此可以做到广覆盖，但在整体流程中仍需要上传医疗单据。王润东表示，除去这点，一码直付与打通HIS系统后的体验基本类似。

在业内人士看来，当前，健康险产品发展进程已经驶入了快车道，多元支付在支付方式上的创新可以更大地发挥出医疗保障体系的价值，而在医保商保数据共享的趋势下，健康险的支付体验乃至定价精算等整个链条将会更上一层台阶。

2023年11月，国家卫健委召开“全国医疗机构信息共享三年攻坚战”新闻发布会。国家卫健委规划司司长毛群安表示，将推动商业健康保险医疗费用一站式结算。

今年1月，上海正式启动“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”，在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，已为多款商业健康保险产品开发，进行大数据测算。

业内人士表示，结合相关赔付票据的自动化以及医保数据共享的政策趋势，商业健康险对于低风险用户可以做到分钟级的赔付。

编辑/范辉