周彤未曾想过，与肺炎支原体的“抗争”，会变得如此漫长。

两周前，她10岁的儿子小立反复发烧，被确诊为肺炎支原体感染。服用大环内酯类抗生素——阿奇霉素治疗了三天后，小立的症状不但没有好转，反而进展成肺炎，住进了广东省第二人民医院的儿科病房。

“至少要住院一周。”周彤有些苦恼。她原以为，这只是一场普通感冒，几天就会好。

广东省妇幼保健院儿科呼吸科副主任医师陈广道表示，儿童出现肺炎甚至难治性肺炎的比例增高，是今年这波肺炎支原体流行的突出特征。部分临床研究已提示，这可能与儿童免疫力下降、对大环内酯类抗生素耐药率明显增加等诸多因素有关，需要多方共同应对。

肺炎患儿明显增多

11月9日上午，小立所在的广东省第二人民医院儿科病房里，2个孩子刚刚出院，立马就又有2名支原体肺炎患儿住了进来。

“儿科病房已经是超负荷运转状态。”该院儿科副主任医师朱伟表示，最近这段时间，普通儿科病房的40多张床位全部住满，其中60%左右都是支原体肺炎患儿。

在广东省妇幼保健院番禺院区，日前记者走访时也发现，临近日间门诊下班时间，儿科输液区里仍坐满了正在打针的儿童，部分患儿的发热和咳嗽症状已超过一周。有的家长焦虑得一天能跑三四家医院，想让孩子快点好起来。

“哪怕是轻症肺炎支原体感染，病程也基本会长达一到两周。如果孩子持续高热并且合并气促、喘息等症状，则提示可能存在肺炎。”朱伟说，当这些患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍出现持续发热、咳嗽加剧，影像学检查显示病灶增加或出现胸腔积液、肺不张、肺实变等表现时，则意味着可能是难治性支原体肺炎，病程和住院治疗时间都将会更长。

陈广道指出，往年大部分患儿感染了肺炎支原体后，仅表现为上呼吸道症状，没有感染到肺部，但今年出现肺炎甚至是难治性肺炎的孩子明显增多，尤其是5岁以上的孩子。

广东省妇幼保健院的统计数据显示，今年9月1日至11月8日期间，儿科呼吸科住院肺炎患儿的数据同比“飙”了4倍多。去年同期的支原体肺炎病例占比为15.70%，今年这个占比却达到65.45%。这当中，因高热持续、肺部湿啰音持续、肺部感染病灶较多，需要采用微创手术——气管镜来治疗的患儿，也比去年同期高出近一倍。

“我们儿科医生都感受到，今年的肺炎支原体感染比较难治。不过，难治并不等于重症，只是治疗周期会较长，重症患儿还是少数的。”陈广道说，“家长需要重视，但也不用过于担忧。”

耐药现象较为高发

由国家儿童医学中心最新编写的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》指出，当前国内肺炎支原体感染患儿对大环内酯类抗菌药物的耐药现象较普遍，可能是导致难治性支原体肺炎发生的主要原因之一。

陈广道表示，当支原体肺炎患儿经过大环内酯类抗菌药物（如阿奇霉素）正规治疗72小时，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重，则提示该患儿对大环内酯治疗无反应，需要评估是否耐药。

“在我们门诊和住院的患者中，出现大环内酯类抗生素耐药的比例较高。”陈广道说，针对这种情况，医生经评估后通常会为患儿更换药物治疗，如使用多西环素。但8岁以下的孩子使用多西环素为超说明书使用，可能存在影响牙釉质的副作用，需经临床医师评估或更为严谨的多学科联合讨论后才能确定是否用药。

为什么今年的耐药现象较为高发？

一项2023年7月发表在《中国医药科学》上的珠海地区肺炎支原体耐药基因检测研究显示，儿童产生大环内酯类抗生素耐药，或与23sRNA的2063、2064位点的基因变异有关。这项研究对19例难治性支原体肺炎的病例进行了耐药基因检测，有18例呈阳性，占比达94.7%。

“另外一项研究也表明，包括我国在内的西太平洋地区，发生这2位点变异的人群比例达到90%。”陈广道说。

对此，药学专家、广东药科大学附属第一医院临床药学学科主任吴红卫分析，产生耐药基因、出现耐药现象，根源仍在于人们滥用和过度接触抗生素。当没有明确病原学诊断、不科学使用抗生素时，就容易诱导体内的病原体过度繁殖，产生耐药，加重病情。

周彤回忆，在家长圈中，今年肺炎支原体话题确实很“热”，很多家长在孩子出现症状后就会自行给孩子买阿奇霉素服用。

“不能靠猜想滥用药。”在11月13日由国家卫生健康委召开的新闻发布会上，北京朝阳医院副院长、北京市呼吸疾病研究所所长童朝晖呼吁，由于肺炎支原体、新冠病毒、流感病毒等引起的症状相似，因此更为需要明确病原学诊断并经医生指导后再用药。

多方促进科学用药

在做了将近20年抗菌药物临床应用监测工作的吴红卫看来，今年这一波支原体肺炎流行高峰中，阿奇霉素治疗效果不好，“比较不同寻常”。耐药之外，她认为病原学检测的相关问题值得被更多关注。是否能高效精准测出病原体，关系到给药方案，也可能影响治疗效果。

目前，临床上开展肺炎支原体病原学检测，主要采用呼吸道分泌物核酸检测和抽血查血清抗体这两种方式进行，均能较准确查出感染情况，但存在着检测时间窗口期和病原体覆盖面的不同。

陈广道称，省妇幼保健院主要采用鼻咽拭子核酸检测，能够在感染早期就一次性查出18种常见病原体感染情况，也能明确是否存在混合感染，利于及时诊断和用药。

而血清抗体检测，往往要在感染后4—7天才能检测出肺炎支原体IgM抗体阳性，部分家长带孩子就诊时，可能还没到这个窗口期。

据记者了解，上述核酸检测方式大多运用在儿童患者更为集中的妇女儿童专科医院，在综合性医院和社区医院等暂未广泛铺开。

多位专家认为，血清抗体检测方式在以往应用时没有问题，但今年情况比较特殊——疫情后人群免疫力下降，肺炎支原体、细菌和病毒等病原体混合感染变得多发。

“也就是说，如果这个孩子是混合感染，或者是在支原体感染之后继发细菌感染，却没有及时测出来，仅仅只服用阿奇霉素治疗，效果肯定是不好的。”吴红卫说，建议考虑更广泛地采用能够覆盖更多病原体的检测方式，提升效率，及早明确诊断、正确用药，或能更有效控制病情进展，缓解“难治”现状。

而在抗菌药物科学使用方面，吴红卫表示，仍需要各行业长期共同努力。比如，进一步规范抗菌药物临床应用行为，加强管理医生对抗生素的处方权和药师的处方调配权，公众也应提高科学用药意识。

此外她提醒，自然界的耐药细菌正在加大人类耐药的风险。“畜牧业和养殖业从业人员，应共同参与到合理用药中。”吴红卫说，在养殖过程中，猪、鸡等家禽家畜的饲料里如果添加了抗菌药物，将以原形随粪便排放在自然界，从而诱导自然界的细菌产生耐药基因，导致人类感染的就已经是耐药菌，加大治理难度，“针对这一行业的管理，我认为是非常重要的一环。”

她也指出，既往的检测和用药对普通肺炎支原体有效，但未必适用于变异后的新型肺炎支原体。当检测难、治疗难等问题集中涌现，不能排除已经存在病原体的进化或变异，“对病原体的相关临床研究也是时候开始了”。

（文中周彤、小立为化名）

文/陈伊纯 吴雅楠

编辑/倪家宁