患上肿瘤，却因没告知BMI（体格指数）就遭保险公司拒赔，让50万元保险金打水漂？

投保人左某因认为保险公司非正当理由拒赔，将保险公司诉至法院，要求保险公司给付保险金50万元。10月22日北京青年报记者从北京房山法院获悉，最终法院判决保险公司赔偿消费者50万元。

近年来，随着移动客户端的运用和互联网保险业务的发展，线上购买保险产品成了主流。由于网络载体的虚拟性，投保人投保过程中对告知事项与理赔之间的关联、后果理解存在差异，导致理赔时分歧和争议。

据了解，2020年12月，左某通过互联网平台在某保险公司投保了一份重大疾病保险。双方签订合同约定，重大疾病保险金额为50万元；保险期间为终身；交费期间为15年，交费频次为年交，保险费为12450元。

左某在网上投保过程中，针对网络行销保险投保书“告知事项”中“您目前的体格指数【BMI=体重（公斤）÷身高（米）÷身高（米）】是否BMI≥28？”的询问事项均选择“否”。保险合同生效后，左某按照保险合同约定，如期交纳了2年保费。

2022年5月，左某被北京某医院确诊为神经内分泌肿瘤。于是，左某向保险公司提出理赔申请；保险公司以左某未如实告知体重指数为由拒赔。左某将保险公司诉至法院，要求保险公司给付保险金50万元。

保险公司辩称，虽左某所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，但我公司在投保案涉保险时对左某的健康情况进行了明确、具体的询问。根据体检报告显示，左某在投保前后两年的体重指数均超过28，因此左某在投保时隐瞒自己BMI>28的客观事实，对自己肥胖的事实未向保险公司如实告知。如果左某在投保时如实告知体检结果，我公司则会做出拒保的决定。所以，根据法律规定，我公司有权解除合同。我公司已向左某发送了解除合同的通知书，对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保费。

法院经审理后认为，投保人应当如实告知的事实以保险人提出询问为前提，告知事项亦以询问的内容和范围为限。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

该案中，保险公司抗辩投保人左某故意未告知的重要事实是左某体格指数BMI≥28的情况。虽然左某2019年、2021年的体检报告显示BMI均大于28，但是2020年11月的体检报告关于身高、体重、指数因左某放弃均无数据。保险公司也未提交其他证据证明左某2020年的体重指数超过28。网络行销保险投保书中载明的询问内容是“目前的体格指数”，故现有证据尚不足以证明左某2020年投保当时对告知事项勾选“全否”系未履行如实告知义务。

另外，保险公司也未能提交充分有效证据证明如果左某选“是”将足以导致保险公司拒保或者提高保费。因此，保险公司以左某未履行如实告知义务为由，单方解除保险合同，并不承担保险责任的抗辩理由不能成立，保险公司应当承担重大疾病保险金的理赔责任。

最终，法院判决保险公司向左某支付重大疾病保险金50万元。

法院作出该判决后，双方均未提起上诉，判决已发生法律效力。保险公司也主动向左某给付了50万元的保险金。

法官表示，根据保险法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。因此，履行如实告知义务是投保人的法定义务，但是投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。

在投保人投保人身保险时，保险公司一般都会对被保险人的健康状况等事项进行询问，比如既往病史等。这些信息通常对保险公司是否同意承保，确定保险金额至关重要。如果投保人未履行如实告知义务，当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时，保险公司有权解除合同、拒绝赔偿。实践中，如实告知义务成为部分保险公司拒赔人身保险金的主要理由。

该案中，保险公司的询问内容是左某投保时的体重指数，而非投保前一年的体重指数。保险公司也没有证据证明体重指数与患病、拒保或者提高保费有直接关联。因此，保险公司以左某投保前后的体检报告中记载的体重指数均超过28为由拒赔，不符合法律规定。

在此，法官提示，商业保险公司作为专门经营风险、管理风险的企业，应当合理设置和谨慎详细询问投保人健康告知事项，并完善核实措施，避免动辄以不实告知为由拒赔，将经营风险转嫁给消费者。同时，投保人在投保时要根据健康告知询问内容，履行如实告知义务，并增强证据保全意识，避免自身合法权益受损。如果刻意隐瞒或者因重大过失未如实告知，将可能发生解除保险合同或者保险公司不承担给付保险金的风险。

通讯员 郭小强 瞿叶娟

文/北京青年报记者 王浩雄
编辑/倪家宁
校对/杨波