2023年1月1日起，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范畴，按照一定比例报销医疗费用。这本是一项惠民新政策，然而个别民营医院却利用这一新规，与中介联手诈骗基本医疗保险统筹基金（下称医保基金）近400万元。2023年12月7日，经江苏省江阴市检察院提起公诉，无锡市某中医院（民营医院）院长陶某、财务总监林某以及医保套刷中介杨某等人医保诈骗案在法院公开开庭审理。

报警后又撤案

牵出医保基金诈骗案

“我没去过那家医院，为什么医保卡里被他们扣了钱？”2023年3月14日，王大妈报警称自己的医保账户在2023年2月无故被某中医院扣款139元。公安机关当天前往该医院调取监控视频，确认报案人在该时段并未在医院就诊。

第二天，公安机关计划开展进一步侦查，王大妈却提出撤案。王大妈态度的反转让民警心生疑虑。百般劝说下，王大妈终于承认，她在2023年2月21日看到某银行经理庞某（另案处理）的朋友圈中有这样一条信息：“医保卡空卡大量来，医保卡余额为0也能刷，线上刷卡，秒刷秒结，白捡的钱，欢迎甩单……”

想到刷医保卡就能轻松换钱，王大妈当时就心动了，按照对方要求，将自己的身份证号码、手机号码、验证码等信息发给庞某。几天后，王大妈收到了庞某转来的150元，可一查却发现医保卡里的余额被扣了139元。心有不甘的王大妈多次联系庞某讨要说法，却始终未得到回应，她一怒之下选择报警，思虑一晚又担心事情牵连自己，这才要求撤案。

警方查明，王大妈虽只获得蝇头小利，医保基金却被骗走了上千元。医院列出的王大妈进行的所谓“理疗项目”总计花费2185元，医保统筹部分为1229.25元，即在王大妈的配合下，医院、中介骗取了医保基金1229.25元。

根据王大妈提供的线索，警方顺藤摸瓜展开侦查。2023年4月，庞某、医保套刷中介张某（另案处理）和杨某、某中医院院长陶某和财务总监林某相继被抓获归案。至此，一起医保诈骗案浮出水面。

院长中介联手

套走医保基金近400万元

经查，张某、杨某已从事医保套刷中介多年。2022年，张某与杨某合谋，由杨某对接陶某、林某等人，共同违规实施医保账户个人余额套现业务。

2023年1月1日，国家进行医保政策改革，增加医保统筹账户。新增的惠民政策让张某、杨某嗅到了新的“商机”，他们开始与陶某、林某等人在该医院共同套现医保基金。其中，陶某负责套现业务的总体决策、统筹等工作；林某负责套现具体业务，包括安排收银人员套现、结算套现资金等工作；杨某负责与医院商谈分成比例、联系套现团伙或中介、结算套现资金等工作；张某等4人（均另案处理，为套现团伙或套现中介）负责纠集医保卡主提供医保账户、与卡主结算等工作。

到案后，陶某交代，盗刷行为是在医院的一间独立小房间里实施的，以避开监控。“我们一般以理疗费的形式套刷，比如1000元的理疗费，统筹报销800元，中介拿统筹报销金额的65%或70%，他们再分一些给卡主，医院拿30%或35%。”陶某交代说。

至2023年4月，短短四个月，陶某、林某伙同杨某等套现团伙套现医保基金共计399万余元。

提起公诉

检察建议封堵漏洞

由于该案案情复杂、涉及持卡人多、涉案金额高，在侦查阶段，经公安机关商请，江阴市检察院依法提前介入，引导公安机关调查取证。审查起诉阶段，该院进一步要求公安机关补充相关证据，明确诈骗总额，区分既遂和未遂诈骗金额。

在办案过程中，该院结合各犯罪嫌疑人在犯罪中的参与程度、作用大小、获利情况等，并充分考虑个人主观恶性，将陶某、林某、杨某认定为主犯。2023年10月，该院以涉嫌诈骗罪对陶某、林某、杨某提起公诉。同年12月7日，法院公开开庭审理，无锡市80余家民营医院负责人旁听庭审，3名被告人当庭表示认罪悔罪。

为深入推进医保领域打击欺诈骗保专项整治，检察机关针对该案暴露出的问题展开专题调研，并向相关职能部门制发检察建议，建议其压实监督管理责任、明确医保服务禁入年限、加速信用监管建设，守护好人民群众的“救命钱”。2023年11月30日，相关单位回函称，已按照检察建议内容整改到位，下一步有关部门将对医疗机构进行针对性检查，同时积极推进信息化建设，一经发现违法违规行为将严肃处理，坚决杜绝此类事件再次发生。

文/周涵 玄晓霞

编辑/倪家宁