在临床上经常碰到这样的糖友，在使用降糖药的过程中，由于血糖控制不佳，怀疑是药物效果不佳，比如有患者使用胰岛素，因为血糖控制不佳，医生会增加胰岛素剂量。

随着剂量的增加，他们看门诊时，可能会问：“大夫，我是不是对胰岛素有了抗药性？”真的是这样吗？

韩阿姨是不是“抗药”了

韩阿姨今年73岁，20年前被诊断为2型糖尿病、高血压、血脂紊乱、肥胖，10年前开始胰岛素治疗。一开始使用预混胰岛素，早晚餐前18单位。但韩阿姨的血糖一直控制得不好，每次到医院看病，主治医生都建议她胰岛素加量。尤其是近3年，韩阿姨心脏出现了问题，被诊断为冠心病，放了三个支架。此后血糖持续升高，即使胰岛素加量也收效甚微。

这次韩阿姨来看病时，一开口就说：“大夫，我用胰岛素好多年，现在对胰岛素有了抗药性了。”仔细询问病情，韩阿姨目前用的预混胰岛素，三餐前皮下注射，每日注射量很大。由于心功能也不好，韩阿姨活动量少，进食也不规律，来诊时身高1米55，体重却有82千克，属于肥胖。

韩阿姨这种情况是胰岛素抗药性吗？

1、什么是胰岛素抗药性?

存在胰岛素抗药性要至少满足以下两个要点：

一是，胰岛素抗药性出现之前通常没有什么诱因，换句话说，像感染、炎症、心脑血管事件、妊娠等导致的暂时性血糖升高，促使胰岛素加量，不被认为是存在胰岛素抗药性；

二是，成人患者每日胰岛素需要量超过200单位，或14岁以下儿童每日每千克体重胰岛素需要量超过3单位（也有的定义为超过2单位），并且持续时间超过48小时以上者。

如果参照教科书所述，一位成人在正常情况下每日大约分泌50单位的胰岛素，那么这个剂量不是一般地大，是一位正常成人每日所需剂量的4倍及以上。

回头再来看韩阿姨，她每天所用的胰岛素剂量确实不少，但没达到胰岛素抗药性定义规定的200单位的标准。究其原因，韩阿姨目前的情况还是和她饮食运动不规律，肥胖、心脏情况导致的胰岛素抵抗有关。

2、什么是胰岛素抵抗？

所谓胰岛素抵抗，通俗地说，就是机体对胰岛素不敏感，给予相同剂量的胰岛素，不能起到相同的降糖效果，即相同剂量的胰岛素降糖效果“打折”了。

引起胰岛素抵抗最常见的原因是肥胖；另外，在应激状态下，比如突发心脑血管事件等，体内升糖激素大量分泌，也会加重胰岛素抵抗。对于胰岛素抵抗的患者，控制饮食、适当运动，减轻体重十分重要。

因此，考虑到韩阿姨的具体情况，我向她详细阐述了严格控制饮食的必要性和适当运动的好处。并让她尽量做到饮食和运动相对固定，同时加用了二甲双胍。2周后，韩阿姨来门诊复诊，血糖确实比以前好多了。半年后，韩阿姨体重下降了20千克，胰岛素剂量也减量了。

临床上见到的所谓“胰岛素的抗药性”，大多数是像韩阿姨这样，体内存在比较严重的胰岛素抵抗，而非真正的“抗药”。由于胰岛素有一定的刺激食欲，引起饥饿感的作用，而很多患者在接受胰岛素治疗的同时，又不注意控制饮食，导致血糖升高，促使胰岛素加量，最终导致体重明显增加，加重胰岛素抵抗，引起恶性循环。

对于这类患者，减重是最有效的措施。一些药物有抑制食欲的作用，比如二甲双胍、GLP-1RA等，可在医生的指导下使用。

“抗药”和“抵抗”不一样

回头再说说胰岛素抗药性。胰岛素抗药性其实临床很罕见，造成胰岛素抗药性的原因现在还不十分清楚，可能与免疫机制障碍有关。

比如患者体内存在胰岛素抗体，在临床上能够检测到这类患者血里的胰岛素抗体浓度是明显升高的。出现这种情况更多见于使用纯度不高的胰岛素，或者使用与人胰岛素不同的牛或猪胰岛素，或者合并其他免疫病。

由于体内存在有胰岛素的抗体，当皮下注射胰岛素后，胰岛素抗体便与胰岛素相结合，致使胰岛素不能与细胞膜上的胰岛素受体相结合，发挥降血糖的作用。

对于胰岛素抗药性的治疗，主要有三种方式：

1）更换胰岛素的剂型，比如将猪胰岛素换为人胰岛素，或者将普通的人胰岛素换为胰岛素类似物等；

2）根据患者实际情况，暂停胰岛素，改为口服降糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖或者噻唑烷二酮类等，控制血糖；

3）如上述方式均不奏效，可考虑使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

综上所述，胰岛素的抗药性和胰岛素抵抗是两种不同的情况，这两者诊断后治疗的方案是不同的，所以诊断时需要仔细比较两者的差别，搞清楚原因，才能有的放矢，科学应对。

编辑/王静