2020年以来，惠民保如雨后春笋般在全国各地铺开。

“北京普惠健康保”投保已经进入尾声，本年度投保通道将在9月30日24时关闭。截至目前，“北京普惠健康保”的参保人数已突破230万人。对于客户而言，最为关心的当属保障、理赔以及可持续等问题。

三层保障免赔额和报销比例

北京普惠健康保由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督，对参保人的年龄、既往病史、健康状况等不设投保门槛，患有恶性肿瘤、肝肾疾病等5类特定既往症人群亦可保可赔。

北京普惠健康保一年保费195元，可获得医保目录内外及百种海内外高额特药最高300万元保额的补充医疗保障。需要强调的是，投保虽然不限户籍，但必须是北京市基本医保的在保人员，且投保时本人的北京基本医保状态必须为有效。投保时，允许职工医保参保人员用医保个人账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费。

截至目前，投保人数已经超过230万人。从投保人群分布上看，78%属于职工医保；从男女投保比例上看，女性占总投保人群的53%，相较男性更多；60后及80后为投保主力军，这两个年龄段投保人数在总体中占比超过40%；截至目前的投保人群中，年龄最大的是106岁，最小的只有42天；投保人中有近40%选择为家人一起投保，其中近一半为80后。

在北京普惠健康保等惠民保险产品快速兴起后，其与商业百万医疗健康险产品的选择讨论颇多  IC photo

平安产险北京分公司副总经理许乐扬表示，北京普惠健康保与商业健康险产品相比，除上述政策背景、投保人门槛和保费成本外，保障内容亦存在差异。“市面上主流的商业百万医疗健康险产品以保障住院期间发生的医疗费用为主。北京普惠健康保保障了三个层次的医疗费用责任，分别是医保内住院及门诊费用、医保外住院医疗费用和特药费用。其中，特药的保障范围涵盖了25种国内特药和75种海外特药，是这个产品重要的亮点之一。”

对于北京市民关心的“投保北京普惠健康保后，是不是只有住院才能报销”的问题，北京普惠健康保项目组相关负责人进一步解释称，北京普惠健康保保障责任范围不仅仅包括住院，涵盖三项保障责任：责任一是医保范围内的个人自付一、自付二医疗费用，包括门诊和住院；责任二是医保范围外的个人自费住院医疗费用；责任三是100种海内外特定高额药品费用。此外，摔伤骨折等因意外原因发生的医疗费用，经医保报销后，个人自付一、自付二及自费费用只要达到了北京普惠健康保的赔付标准，也是可以赔付的。

需要强调的是，三层保障有不同的免赔额和报销比例。具体而言，第一层医保内门诊及住院医疗费用责任：免赔额与大病保险起付线一致，城镇职工免赔额是3.95万元、城乡居民免赔额是3.04万元。而赔付比例则按照健康人群和特定既往症人群区分，健康人群赔付比例是80%，特定既往症人群赔付比例是40%。第二层医保外住院医疗费用责任：按照健康人群和特定既往症人群区分免赔额及赔付比例。健康人群免赔额2万元，赔付比例70%；特定既往症人群免赔额4万元，赔付比例35%。第三层特药责任：也是按照健康人群和特定既往症人群区分免赔额及赔付比例。健康人群免赔额2万元，赔付比例60%；特定既往症人群免赔额4万元，赔付比例30%。

据了解，北京普惠健康保医保内保障（自付一+自付二）与大病保险实现一站式结算，无需投保人提交任何索赔流程和单据。对于医保外责任，投保人在出院后关注北京普惠健康保微信公众号，线上提交理赔材料，保险公司在收到线上材料审核无误后完成赔付；对于特药责任，投保人持规定医院开具的处方，在指定特药服务网点取药，支付投保人应自行承担的部分即可获得药品。

惠民保与百万医疗险量体裁衣

在北京普惠健康保等惠民保险产品快速兴起后，其与商业百万医疗健康险产品的选择讨论颇多。

事实上，惠民保与百万医疗险各有优势。百万医疗一般是面向全国销售的商业保险；惠民保一般是城市化定制型产品，由政府指导监督，衔接本地基本医疗保险。大部分百万医疗在投保时需要进行健康告知，一些患病人群或者亚健康人群可能会不符合投保条件，或者即使可以投保，但相应疾病的治疗费用不可理赔；大部分惠民保对既往症患者可投保可理赔，可能会设置相应的免赔额和报销比例。百万医疗保费价格随着年龄增长而增长，尤其一定年龄后，价格可能数倍于惠民保；惠民保老少均价，价格亲民。

慧择寿险商品中心商品总监夏素小娟表示，市场上在售的百万医疗分为短期百万医疗（一年期，非保证续保）和长期百万医疗（保证续保）两类。惠民保与短期百万医疗产品形态相似，且有部分保障功能的重叠，但与短期百万医疗相比，惠民保的保障范围有限，免赔额高、报销比例相对低，不能完全替代。

夏素小娟认为，惠民保与长期百万医疗相比，除了上述保障范围、免赔额、报销比例的特征外，惠民保及短期百万医疗都存在停售后无法续保的可能，而长期百万医疗包含保证续保条款，可以更好保证客户的续保权益和保障利益。

瑞士再保险中国区寿险及健康险解决方案部负责人刘翩翩指出，惠民保注重基层医疗保障，是在社保基础上的补充，虽然对百万医疗冲击相对较大，但是挑战与机遇并存，将会促使更多保险公司思考怎么打开新的客群。百万医疗未来的趋势是往中高端走，因为当整个城市的保险意识加强，民众消费能力增加的时候，人们对保障和服务的要求会更高。惠民保保费通常一年在一二百元，百万医疗三四百元，高端医疗险则保费高昂，动辄过万。从几百元到过万的保费，这个区间很大却没有太多产品可供选择，这将是保险公司以后的发展方向，商业保险可以发力在保障范围及配套服务方面做得更优一些。

对于二者的发展趋势，夏素小娟认为，一是形成客户分层，二是推动百万医疗迭代升级。“惠民保的出现在短期内对百万医疗造成了一定影响，但是从长期看，惠民保承担了全民医疗保险教育和客户医疗保险需求激发的作用，百万医疗可通过开发差异化的产品（长期医疗）、多元的增值服务和丰富的医疗资源等，切合客户需求，从而获取更大的市场份额。”

对产品精算和风控能力要求更高

目前，惠民保的理赔报告相继生成。例如，穗岁康发布的2021年理赔服务半年报显示，上线半年以来穗岁康为广州市医保参保人提供一站式结算，共计赔付1.84亿元，赔付案45185件，案件获赔率为92.4%，平均每天为参保人理赔102万元。

根据沪惠保公布的生效2个月以来的理赔数据，截至9月17日17时，沪惠保2个多月以来累计赔付保险金额1.28亿元，累计受理理赔服务共25400人次，平均理赔时效为2.48天。

惠民保在“温暖一座座城”的同时，健康可持续发展亦是市场关注的话题。某保险公司负责人指出，多数惠民保的精算定价坚持“低价惠民、合理利润”原则，在政府指导下，建立科学、合理、稳定的产品定价机制，运用既往年度当地各类人群医保费用统计数据，以及参考其他城市惠民保价格水平，进行精准定价。同时，进行合理的风险防范，由于惠民保定价不高、门槛较低、保障责任宽、保障范围广，为保障项目持续健康运行，对于既往症患者的赔付比例较健康人群也有所降低。

此外，该人士指出，既往症可承保可赔付，对保险公司来说是有赔付压力的。这既对保险公司的产品精算和风险控制能力提出了更高的要求，同时也希望得到医疗保障等政府部门的大力支持，比如为保险公司产品精算提供数据支持、将惠民保与基本医保一体化纳入基金监管范围、对过度医疗行为加大打击力度等。

瑞士再保险中国区寿险及健康险市场业务部负责人张永强表示，惠民保具有普惠性质，整体而言是有益的。目前，60%以上的惠民保是财险公司推出和承保的，财险公司因为车险费改面临增长缺口，因此对健康险业务需求格外强烈。惠民保的未来发展可持续性可能是行业都在关注的方面。

张永强坦言，惠民保的责任设计和产品特点，行业很多公司见仁见智，但都依然主动参与。正是因为需求端有这一需求，供给端可以不断尝试，通过对产品的迭代升级来累积经验为扩大可保人群和可保责任提高经验，行业确实在新型保险风险的定价和风险管理的水平也在日渐提高。

来源/21世纪经济报道

编辑/樊宏伟