6月8日-9日，第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛在北京召开。在“商业健康险助力生物医药产业创新发展”圆桌论坛环节，多位专家学者、保险公司高管、生物医药创新企业负责人等共同探讨，“三医联动”之下的商业健康险怎样成为有效的支付方。

数据显示，截止到2020年底，我国的基本医疗参保人数是13.45亿人，参保率稳定在95%以上，参保的质量也逐年提升。2021年基本医疗保险基金，包括保险等方面总收入是3万亿元，总支出超过2万亿元。惠及的群众也是不断的增加，个人卫生支出占卫生总费用的比例从2015年的29.27%降到2020年的27.7%，极大的缓解了群众看病难、看病贵的问题。

商业健康保险现在主要包括医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入保险、意外医疗保险等等。截止到2020年底我国经营商业保险的保险公司共有156家，销售产品超过7千个，数量不小。覆盖的人群超过7亿人口，实现了原保费收入是8942.3亿元，支付3649.6亿元，同时还积累了1.96万亿长期的风险准备金，对多层次医疗保障体系建设发挥了很重要的保障作用。

平安健康险总经理助理郭实表示，作为一家专业健康险公司，平安健康险在保险、医疗、药企协同创新方面多有探索，例如在保险产品中加入特药保障、特定带病体人群保障设计等，与医疗机构、医药企业等共同推出相关服务产品。

对于生物医药行业而言，药品药械的持续创新需要合理的回报来加以支撑。但在政府作为医保主要支付方的大背景下，药品药械的支付问题显得更为现实且紧迫。当下，药企若参与集采申报则将面临产品的大幅降价，而不参与或报价过高而丢标或对业绩和市场占有率造成冲击。

信达生物北京分公司总经理、全国市场准入执行总监樊琳在圆桌论坛上直言，生物医药的创新发展由两方面来决定，一方面是临床上是否有需求促使公司进行研发；另一方面是现有的支付制度是否能支持公司在现有的研发体系下做更多创新和研发。

就支付制度来看，医保基金承压之下，非医保市场成为生物医药公司转型的一大方向，商保领域也自然成为一个重要选项。与基本医保相比，商业健康险有更灵活的谈判的方式和风险共摊的机制，可以更好地承接符合市场规律创新药定价的体系。在医药端，医药机构把慢病群体、既往症用药群体的数据提供给保险公司，双方保持行业良性的互动也逐渐获得认可，这也能扩大数据的量的优势。

平安健康险总精算师兼首席风险官丁雯表示，客户的需求离不开医药的发展，基本医保确实不错，但还有很多创新药没有纳入基本医保范畴，商保要做的就是把基本医保没有覆盖的部分覆盖到。

“在产品设计过程中，以百万医疗险为例，平安健康险每年在升级的时候会不断去开拓药品器械的创新，会跟药企有充分沟通，明确药品的适应证、覆盖面等，针对不同适用人群有不同的定价逻辑。”丁雯说道，平安健康险会去看这个药的需求，要有一定的覆盖面，所以去年上的药是广谱药，很多实体瘤都可以用到，因而成本也相对高昂一点。因为是新上市的药，没有进入到基本医保，一般人会觉得并不容易负担得起，但他若购买了商业保险就可以承担相应的费用。

2022年11月，平安健康险与上海罗氏制药有限公司、至本医疗科技（上海）有限公司宣布达成战略合作意向，共同拓展泛实体瘤创新支付的服务模式，为中国NTRK阳性患者解决实际的用药负担。这一三方合作，既有希望解决NTRK基因融合知晓率、检测率问题，还可以助力解决肿瘤创新药品费用支付问题，为更多中国患者带来生存获益。

“基本医保只是保基本，更多的创新药、高值药进入中国的时候需要有一定的回报。要持续创新，需要商业健康险这个支付角色来促使行业有良性的循环和发展。”勃林格殷格翰大中华区人用药品事业部创新准入负责人朱娅莉在圆桌论坛上也如此说道。

文/北京青年报记者 蔺丽爽
编辑/田野