糖尿病的基础治疗包括合理饮食、适当运动和心理（心态）调整等，如果血糖仍然不达标，药物治疗就会隆重登场。

目前常用的降糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类促泌剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、格列奈类促泌剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、胰岛素和GLP-1受体激动剂。

医生会把这些控糖药物分组，然后根据患者的情况选择治疗策略，对症用药。

一、根据使用途径给降糖药物分组

●口服降糖药物：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。

●注射用降糖药物：胰岛素和GLP-1受体激动剂。

选择口服药物还是注射药物呢？

一般先选择口服药物，除非血糖很高，需要胰岛素注射治疗。近年来，GLP-1受体激动剂由于具有降糖、减重和心血管获益等诸多临床证据，使用地位前移。

是否选择注射治疗，除了病情需要（如果是1型糖尿病，就必须及时启动胰岛素注射治疗的），医生也会考虑患者的依从性。

二、根据体重变化给降糖药物分组

●会增加体重的药物：磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。

●降低体重或对体重作用中性的药物：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂。

根据体重选择降糖药一直是主要原则。对于肥胖糖友来说，要尽量选择对控制体重有益处或中性的药物。

对于新诊断2型肥胖糖友而言，血糖较高而不得不使用增加体重的药物（如胰岛素），也要尽量联合二甲双胍等对控制体重有益的降糖药，并结合指南采用胰岛素短期强化治疗方案，并及时评估患者的胰岛功能，作出相应调整，以避免出现治疗后患者发生“胖的更胖、瘦的更瘦”的状态。

对于消瘦体型的糖尿病患者来说，胰岛素的使用时机则要前移。

三、根据低血糖风险给降糖药物分组

●低血糖风险低的药物：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。

●低血糖风险高的药物：磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂和胰岛素。

注射胰岛素治疗方案中，注射长效胰岛素类似物发生低血糖的风险最低，注射预混胰岛素发生低血糖的风险最高。

胰岛素是为智者准备的良药，其低血糖发生风险与智者的糖尿病知识及自我管理能力等相关。使用预混胰岛素及类似物需要糖友更多的技术支持，比如饮食更要定时和定量；运动更要规律。

低血糖风险和制订血糖控制目标有一定关系，监测血糖的重点也会有所不同。比如使用低血糖高风险的治疗药物，就要重点监测低血糖的高发时段。

对于老年、有严重心脑血管疾病史和低血糖发生后易于跌倒至骨折的患者来说，就要尽量选择低血糖低风险的药物，如果使用低血糖高风险的治疗药物，就要适当放宽控制目标，以防发生低血糖等不良事件。

四、根据降血糖时段给降糖药物分组

可分为降低餐后血糖为主的药物和降低空腹或下一餐前血糖为主的药物。

为了更好地控制血糖，减少血糖波动，要关注自己不同时段（餐前、餐后）的血糖情况，医生会根据具体情况，适当调整药物。

五、根据降糖机制给降糖药物分组

●依靠增加胰岛素数量来降糖的药物：磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、胰岛素、DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂。注射胰岛素是外来补充，其他药物则是通过刺激自身的胰岛β细胞分泌来提高胰岛素的浓度。

●不依靠增加胰岛素数量来降糖的药物：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和SGLT-2抑制剂，其降糖不增加胰岛素数量，甚至还可以减少胰岛素分泌。DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂可以通过抑制分泌胰高血糖来辅助控糖。

●与胰岛不相关的降糖药物：α-糖苷酶抑制剂和SGLT-2抑制剂。

胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗一直是糖尿病发病的两大主流机制。

对于胰岛素数量不足的，要尽量选择增加胰岛素数量的药物，胰岛素是首选，对于还有一定胰岛功能的，则可以选择胰岛素促泌剂。

对于胰岛素抵抗比较严重的，则尽量选择改善胰岛素抵抗的药物，如二甲双胍及噻唑烷二酮类，而不是首选增加胰岛素数量的胰岛素，以免导致更严重的高胰岛素血症。或者使用不依靠胰岛素来降糖的药物，比如α-糖苷酶抑制剂和SGLT-2抑制剂等。

当然临床医生选择治疗方案会综合考量药物的有效性、安全性、生理性、经济性、依从性，医生常常需要先对糖友“精准量体”，然后再综合分析，与之共同商议，择其利弊，最后制订出更适合糖友的个体化用药策略。

看完这篇文章，您是不是对降糖药物有了更深入的认识。

文/陈刚 河北省糖尿病防治协会理事，秦皇岛市医学会内分泌学分会委员，副主任医师

编辑/王静