孩子在学校怎么都不说话,可能是选择性缄默症
北京儿童医院顺义中心 2023-12-08 11:30

菲菲说话并不晚,在家里,菲菲说话很正常,有时话还很多,但在外面,菲菲就显得很害羞,常躲在父母身后,不愿和人打招呼。菲菲喜欢和小朋友一起玩,有时玩得也很开心,但也不说话。上幼儿园后,菲菲还是不和老师同学说话,虽然能执行老师的指令,但无论老师问什么问题,她都不回答,被逼急了就点头或摇头。父母曾觉得孩子就是害羞,或许长大了就好了,但现在菲菲已经上小学2年级了,在学校仍然不说话。菲菲学习成绩不差,也没有同学欺负菲菲,父母曾问过菲菲是不是害怕老师,菲菲说不是。那菲菲是哪里出了问题呢?

北京儿童医院精神科顾艺主治医师介绍,菲菲这种情况应该考虑选择性缄默症(Selective Mutism)。选择性缄默症的表现不一,有的孩子仅在学校不说话,但在校外都能正常说话;有的孩子仅在家说话,在其他场合或有外人在场时都不说话;有的孩子在学校时能和同胞兄弟姐妹说一点话;有的孩子上课时能小声回答老师的问题;有的孩子能用纸笔代替说话。如果孩子之前在某情境能正常说话,后来突然不再说话,应注意是否有应激障碍。也有孩子从小说话晚,即使在家也很少和父母说话,一个人时会自言自语,这类孩子要考虑是否存在孤独症谱系障碍。诊断孤独症谱系障碍的孩子,也可以同时存在选择性缄默症。此外,选择性缄默症患儿也可能合并社交恐惧症、分离焦虑障碍、听力障碍、智力障碍等。

选择性缄默症属于焦虑症的一种,DSM-5的诊断标准是:在某个特定的社交场合持续不说话超过1个月(不包括开学第一个月),而在其他场合能说话,此情况已影响到教育、职业或社交功能,不能用语言交流障碍来解释。选择性缄默症在儿童中的发病率约为0.7%,多发生在2-4岁之间,女性略多于男性,通常在儿童开始接触外界时被注意到。

选择性缄默症患者,不是自己选择不说话,而是他们确实无法开口说话。到陌生的环境后,周围人对其开口说话的期待使他们感到焦虑和恐慌,从而触发了类似僵住的反应(freeze response),导致其完全无法说话。

选择性缄默症的本质是儿童焦虑症。年龄小的孩子,因为面临的社会挑战相对简单,周围环境相对包容,可能只在社交情境下表现出焦虑,在舒适区则表现得轻松愉快。年龄大的孩子,因周围环境更复杂,社交、学习等方面的能力要求更高,选择性缄默症对社会功能的影响会更大,焦虑情绪会更明显,也容易出现自卑、社交退缩和抑郁情绪。病史长、合并社交障碍或学习障碍、家庭支持差者,预后欠佳,有可能直至成年都很难在社交场合讲话。

选择性缄默症多发生在3岁之前,早期发现、早期干预是最佳解决方案。当家长发现孩子有选择性缄默症的表现时,应及时带孩子到医院就诊,排除孤独症谱系障碍、创伤后应激障碍等。确诊选择性缄默症后,需要尽可能地给孩子安排更多支持资源,如家长的关注和陪伴时间、包容的幼儿园或学校环境、有经验的心理治疗师等。

选择性缄默症状的首选治疗是认知行为治疗。家长可以先和孩子在治疗室中游戏、说一些轻松的话题,然后心理治疗师加入家长和孩子的游戏及谈话中,当孩子能和心理治疗师互动交谈后,家长逐渐撤出,由心理治疗师引导孩子逐步和其他人、在其他场合的语言交流。干预的关键不是在于说话本身,而是要减轻孩子因说话问题而产生的焦虑,可使用阶梯式暴露、放松训练、认知重塑等技巧,对年龄大的青少年,SSRIs类抗焦虑药物可能有一定疗效。

以下是针对家长的一些建议和指导:

1.家长应避免在孩子面前表现出对缄默症的关注和焦虑,相反地,家长应表现出对孩子将来肯定能正常讲话的坚定信心;

2.家长不要逼孩子讲话,因为当孩子感受到压力时,会加重焦虑,以致更加难以开口;

3.家长可以告诉孩子,爸爸/妈妈理解孩子害怕讲话、有时在某些场合讲话有困难,做好心理准备后再讲话可能会更容易,可以先使用肢体语言、一步一步地来;

4.家长先和孩子玩,当孩子玩得开心时,再自然地引入另一个小朋友(最好是认识的、比较友好的小朋友)一起玩。孩子心情放松了,在适当的情境触发下,可能会和小朋友讲话。在此过程中,家长的关注重点应是如何玩得更开心,而不是怎如何引诱孩子说话;

5.向孩子提问后,要等待至少5秒钟,以让孩子有充分的时间准备回答;

6.当孩子开始说话时,家长不要表现的非常惊喜或过度赞美,因为这可能会使孩子感到尴尬。家长可以事后在私下场合给予孩子奖励;

7.无需回避家庭聚会等社交场合,但家长可以设法做出一些改变,好让孩子感觉更加自在;

8.可以录下孩子和家人讲话的视频或音频,再放给孩子看或听,家长可以重复或模仿孩子说过的话,以增强孩子的自信;

9.如果多种尝试后,孩子仍不讲话,家长也别气馁。选择性缄默症本身治疗难度大,治疗周期一般长达数年。国外数据显示,经规范治疗后,选择性缄默症的完全缓解率可高达84%。坚持就有希望。

文/北京儿童医院精神科 顾艺主治医师

编辑/韩世容

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