记者调查发现，大公司和小公司之间的获赔率并没有明显差别，基本都在97%以上，大多为98%、99%，甚至更高。那么，为何会有人觉得理赔难？保险理赔还有哪些“内情”？

“保险公司理赔难，能不赔就不赔。”

“小公司不靠谱，大公司理赔更容易。”

“线上买保险容易，理赔难。”……

理赔一直是消费者购买保险时非常关注的问题，也是体现保险保障功能、服务民生的核心环节，但很容易让消费者产生各种误解。

真相到底是什么？保险公司定期发布的理赔数据给出了答案。据《国际金融报》记者不完全统计，截至7月27日，包括中国人寿、平安人寿、太保寿险、新华保险、太平人寿、阳光人寿、富德生命人寿等在内的41家保险公司，均已经披露2023年上半年理赔报告。

总体来看，各保险公司理赔金额、理赔人次都呈现大幅度增长；重疾险平均保额有所上升，但仍有较大缺口；受理的理赔案件中，97%以上都能顺利获赔；科技在理赔端发挥的作用逐渐扩大，理赔服务效率进一步提升。

累计赔付超千亿

据记者统计，39家保险公司（太平人寿和瑞华保险未披露理赔总额）上半年理赔金额合计968亿元，整体实现较大幅度增长。中国人寿、平安人寿、太保寿险3家险企赔付金额均超百亿，分别达299.5亿元、216亿元、110亿元，中国人寿和平安人寿赔付金额甚至达到日均上亿元。

新华保险、泰康养老、人保寿险、阳光人寿、富德生命人寿、建信人寿、中意人寿、中信保诚人寿、天安人寿、工银安盛人寿、百年人寿11家险企赔付金额均超10亿元，分别为80亿元、46.8亿元、36.82亿元、22.6亿元、20.06亿元、15.17亿元、14亿元、12.4元、11.65亿元、11.4亿元、11.12亿元。

泰康在线（单指意健险）、财信人寿、前海人寿、民生保险等公司的赔付金额在5亿元至10亿元之间，分别为8.8亿元、5.84亿元、5.53亿元、5.3亿元。其余险企理赔金额均在5亿元以下，部分新公司或体量较小的公司理赔金额低于1亿元。

另据互联网保险代理平台蚂蚁保统计数据，今年上半年，在该平台上，90多家合作保险机构累计向用户理赔了108亿元。

国家金融监督管理总局最新披露的数据显示，今年上半年保险公司原保险保费收入3.2万亿元，同比增长12.5%；赔款与给付支出9151亿元，同比增长17.8%。

获赔率均值超98%

买保险，消费者最关心的就是能不能赔，核心评估指标为获赔率。令人欣喜的是，大公司和小公司之间的获赔率并没有明显差别，基本都在97%以上，大多为98%、99%，甚至更高。其中，泰康养老获赔率最高，高达99.9%；中国人寿、平安人寿、人保寿险、建信人寿、中信保诚人寿、天安人寿、工银安盛人寿、财信人寿、民生保险、农银人寿、大都会人寿、同方全球人寿、上海人寿、德华安顾人寿、陆家嘴国泰人寿、瑞泰人寿、国宝人寿等公司的获赔率均在99%以上。

设置这个指标的目的是促进保险公司应赔尽赔，同时也加强业务质量管控。资深理赔专家叶红律师表示，对消费者而言，获赔率可以简单判断一家公司的理赔情况，但不是绝对的。她举例称，如果一家新开业的公司第一年的理赔案件较少，也就是分母较小，只要有1件拒赔案件，就可能导致获赔率较低，而另一家规模较大的公司哪怕有100件拒赔案件，但由于一年的理赔案件量非常大，即分母大，获赔率反而较高。

为何没有100%的获赔率？北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆认为，少数未获得理赔的，多是投保时没有做好如实告知，没有认真查看健康告知，有的甚至故意隐瞒病史，或是涉及到等待期、免责条款等多方面情况导致。

蜗牛保险经纪联合创始人兼首席精算师李致炜补充称，也可能是保险销售人员未向投保人说清保险责任和理赔标准，甚至存在一定的销售误导，夸大了部分责任。此外，目前行业内并没有一个统一的理赔标准，很多都是通过人工来判断，标准更是不统一。

快赔、闪赔成亮点

理赔时效性也是影响消费者理赔体验的一个重要指标，即保险公司的赔付效率，是指从保险人收到理赔申请及相关证明、资料至结案的时间段。不同保险的赔付时间不一样，小额医疗险、意外险理赔涉及金额较小，所需资料也较少，理赔人员审核起来比较快，保险金获赔也快。

近两年的理赔报告均高频出现科技赋能、数字化、智能化、线上化等关键词，也是体现各公司理赔服务的亮点之一。今年上半年的理赔数据显示，各公司平均理赔时效大多在2天以内，小额案件甚至快至秒级。

数据显示，2023年上半年，中国人寿寿险公司智能化处理理赔案件超710万件，理赔智能化率超70%。理赔直付服务客户超341万人次，同比提升50%，赔付金额超24亿元；电子发票理赔件数超179万件，赔付金额超21亿元，整体理赔时效提速达三成，仅0.26天；电子发票报案提醒理赔件数超27万件，赔付金额超2亿元。

上半年平安人寿最快一笔赔付仅用时11秒。据了解，一直以来，平安人寿大力推动科技赋能，加速数字化转型，推出“直快赔、闪赔、智能预赔”等创新理赔服务。以出院理赔材料自动上传，赔款直接抵扣住院费用主打“省心”服务的“直快赔”，上半年共赔付件数18.4万件，同比提升35.3%，赔付金额5.6亿元，同比提升33.3%；以30分钟内给付理赔款、主打“省时”服务的“闪赔”，上半年共赔付件数102万件，同比提升31.8%，赔付金额23.7亿元，同比提升40.2%。

富德生命人寿案均索赔支付周期为1.18天。其推出“云赔、快赔、掌中赔”的理赔服务平台，上半年云赔16万件，合计赔付16.5亿元；快赔1113件，合计赔付1151万元；直赔95件，合计赔付54万元。

阳光人寿理赔线上申请率达99.6%，信美相互人寿理赔线上申请率为99.43%，都体现了较高的数字化水平。

恶性肿瘤为“头号杀手”

从公布的理赔数据来看，医疗险仍是出险件数最高的险种，也是最实用的险种。重疾险一般是理赔金额最高的险种。

平安人寿上半年医疗赔付件数占比91.6%，赔付金额占比则为28.9%；上半年重疾险赔付金额103.1亿元，占比达47.7%，比重依然居高不下。其中，重度恶性肿瘤占比达70%。甲状腺癌和肺癌为男性女性均高发的恶性肿瘤。

太保寿险也提到，恶性肿瘤在重疾赔付中占比为72%。其中，男性恶性肿瘤赔付前5名分别为肺癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌，女性为甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、胃癌。

7月27日，蚂蚁保披露的“金选”半年简报数据显示，“金选”用户的理赔主要集中在医疗、重疾这两类基础型保障。购买“好医保”系列医疗险的用户获赔人数最多，达12万人次，理赔量排名前三的疾病分别是肺癌、呼吸道感染、乳腺癌。

2023年3月22日，国家癌症中心在《中华肿瘤杂志》发布了最新一期的全国癌症统计数据，公布2016年中国恶性肿瘤流行数据。结果显示，中国当前主要恶性肿瘤包括肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、女性乳腺癌等，前5位恶性肿瘤发病约占全部新发病例的57.27%。肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌是主要的肿瘤死因，约占全部肿瘤死亡病例的69.25%。险企理赔数据与其基本保持一致。

重疾件均赔付保额偏低

值得关注的是，近年来，随着消费者重疾保障意识逐年增强，平均理赔保额呈现逐年上升趋势，但重疾保障仍偏低，赔付金额集中在20万元以下，甚至10万元以下，仍有较大提升空间。

数据显示，国富人寿、建信人寿等13家公司重疾件均理赔金额超过15万元。其中，仅5家重疾件均理赔超20万元，太保寿险重疾件均赔付仅5.6万元。

人保寿险在理赔报告中特别指出，从不同性别和年龄来看，随着年龄增长，保障在逐渐下降，而且女性风险明显高于男性，但整体赔付金额低于男性，比如18岁以下男性件均赔付近25万元，41-60岁件均赔付仅8.8万元。

重疾不重（北京）健康科技创始人丁云生向《国际金融报》记者表示，人保寿险提到的情况很具有普遍性。他分析称，18岁以下重疾件均赔付较高的原因，一方面是因为这个阶段的重疾费率便宜，同样保费，相较于成年人，可以买到更高额的重疾险；另一方面，少儿重疾险一般都有封顶，而且天花板不高，也容易让父母直接买到顶；再次，中国人买保险的一个重要特点是优先给小孩买。

而40岁以上重疾险件均赔付较低也是多方因素形成的。一是买的时候年轻，但收入不够，后来也没有及时根据收入的增加去增加保额；二是可能和我国保险业务人员过去多年的粗放式发展、大进大出模式有关，有些业务人员卖给自己一张只要能够拿到责任底薪即可的低保额重疾险就离职了；三是遍及乡镇的保险代理人重点卖给乡亲的就是低保额的重疾险。

“目前社保、惠民保、百万医疗险虽然覆盖面已经很广，但是在重疾诊疗方面，包括自费药物等额外的花销还是一个很大的负担。”丁云生直言，重疾险是工作收入损失险，要在保费预算范围内，先把重疾保额买到年收入的五倍以上，再尽量保障更长的期限。相对于重疾险的赔付，在癌症的早期发现更重要，每个人都是自己健康的第一责任人，如何降低自己患病几率、如何在病后高效地找到有效的解决方案都是不可替代的。

根据中国精算师协会提供的数据，恶性肿瘤通常治疗费用为20万至80万元；重大器官或造血干细胞移植术治疗花费为22万至50万元；冠状动脉搭桥手术通常治疗费用为10万至30万元；急性心肌梗死通常治疗费用为10万至30万元；终末期肺病治疗费为10万至30万元；终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）通常治疗费用为10万元/年。要是加上后期康复及治疗所需的支出，目前平均理赔保额则更是不足以支撑实际所需治疗费用。

编辑/范辉