前言

近年来，我国消化内镜团队凭借多项创新，令国际同行刮目相看。消化内镜在消化系统肿瘤早筛早治中扮演着越来越重要的角色，由此催生的新治疗理念“超级微创手术”，更为消化道疾病带来了新的发展方向：让患者治愈疾病的同时，生活质量还能恢复如初。

该怎样才能实现这美好愿望呢？请看中华医学会消化内镜学分会主任委员、解放军总医院第一医学中心消化内科医学部令狐恩强教授的解读。

01

创新诊疗模式

消化系统肿瘤防治的关键

食管癌、胃癌和结直肠癌等消化系统肿瘤严重威胁着我国百姓健康。消化内镜可以帮助我们筛查早期患者，也可以治疗早期和超早期肿瘤，让患者快速回归到正常生活工作中，让患者寿命几乎不受影响。

在中国发病率排名前五的肿瘤中，消化系统肿瘤占据四席，分别是食管癌、胃癌、结直肠癌和肝癌。消化系统肿瘤有明确的地域性和遗传性。我国总人口占世界人口的18%，但我国食管癌和胃癌发病人数和死亡人数在全球的占比都达到一半左右。50岁以上是消化系统肿瘤的高发人群，而我国60岁以上的老年人口数已经达到2.64亿。从这些数据可以看出，如果把消化系统肿瘤控制好，肿瘤对百姓健康的危害能大幅降低。

令狐教授介绍，以往，人们习惯了有病治病，有了症状才去医院，但是对于消化系统肿瘤来说，这样就太被动了。无论食管癌、胃癌还是结直肠癌，当患者出现进食困难、脓血便等明显症状时，通常已经到达中晚期，此时即便积极治疗，患者寿命的延长也只能以“月”来计算。

从另一个角度看，虽然一些消化系统疾病患者是明确的肿瘤高发人群，但临床上更多患者是散发的，现有的早期消化系统肿瘤多是由其他原因接受胃镜、肠镜检查，而“顺道”被发现的。所以，应对消化系统肿瘤不能等预警信号出现，而要借助消化内镜，在50岁以上人群中积极早筛。

局限于黏膜层和黏膜下层的早期消化系统肿瘤，可在内镜下切除，同时保留食管、胃等消化器官。由此，消化系统肿瘤治疗有了新模式，即以消化内镜治疗为主、外科为补充、放化疗为辅，病理科从术后“审判”变为术中“裁判”的治疗模式。与以往“外科为主、内镜为辅”治疗的明显差别在于，新模式有望避免患者因器官切除、解剖重构而导致的一系列问题。这种治疗模式的转变，也催生了一个新理念——超级微创手术。

02

理念创新

为手术发展提供纲领

超级微创手术与传统外科最主要的区别在于，它在切除病变组织治疗疾病的同时，注重保留患者原有器官。所以，其目标不仅有外科的“治愈疾病”，还有更进一步的“恢复如初”。

2016年，令狐恩强教授提出了“超级微创手术”。从字面意思理解，很多人会认为这不过是比人们熟知的微创手术多了个“更”字，即便是世界内镜组织（WEO）主席也不例外。令狐教授用一张示意图和丰富的病例资料解释后，得到了众多国际同行的坚决支持。2021年，WEO成立了超级微创委员会。在此前，中华医学会消化内镜学分会在2019年刚刚成立了超级微创委员会。如今，新理念在国内消化内镜医生中间逐渐扎根并开花结果，由这一理念为指引推出的众多诊疗技术，使我国消化内镜团队处于国际领先行列。

令狐教授举例，按照传统治疗，肿瘤患者即便处于早期阶段，手术治疗中也需要切除一部分甚至全部器官。尽管近年来发展了各种重建手术，但消失的器官及其功能，仍会成为患者的噩梦。以贲门癌为例，传统手术需要切除近端胃和贲门。术后强烈的反酸等后遗症，使患者再难平躺着安心入睡。

那么超级微创手术怎么做呢？以胃间质瘤为例，医生会首先在胃壁黏膜层和肌层中间的疏松组织，即黏膜下层用注水的方式建立一条通道。借助这条“隧道”，内镜可以到达肌层，甚至纵隔、腹膜后切除肿瘤。切除病变组织后，患者的食管、胃、结直肠的结构都没有发生变化，患者的生活可以快速恢复如初。

另一个比较经典的是贲门失弛症手术，通过上述“隧道”，内镜可以精准到达贲门部位肌肉层并进行切开治疗，术后既不用担心内壁伤口不愈合，也不用担心外壁破溃出现肺脓肿等并发症。手术创伤小，熟练的医生仅20多分钟就能完成治疗。

“从学科发展角度看，超级微创理念最为重要的意义在于，它为未来创新的手术方法指明了方向。创新的术式、医疗器械，如果符合超级微创理念，将更有生命力。”令狐教授说。这个新理念，与以往手术概念划清了界限，为未来手术的发展提供了一套纲领。

在超级微创理念的指导下，近些年我国学者已经开发了一系列手术方式。比如逆行胰胆管造影（ERCP），以往的治疗要切开十二指肠乳头，治疗后容易出现胆汁反流、感染等并发症。现在通过一根导丝插入撑开乳头部位，而后把子镜送进去，切除胆囊息肉或粉碎结石并取出。治疗结束后解除支撑，括约肌恢复正常。治疗后胆管没有积气，也不会发生胆汁反流。

同样的，位置较深的胰腺囊肿和肿瘤，也可经胰管或者从胃壁穿刺，完成治疗、取活检等。对于进展期胃间质瘤，我国也有学者尝试从内镜下切除肿瘤，并保留胃的完整性。

“我们人类对于人体的了解仍然非常有限，但毋庸置疑的是，经过数百万年进化而来的人体，没有任何一个器官是多余的，很多脏器的功能是我们尚不明确的。比如，新近还有研究发现，心脏可以分泌肿瘤抑制剂，胃肠会直接影响脑电波。”令狐教授说，既然人们对人体还不是很了解，最好的办法就是保护好每一个器官。

03

内镜筛查肿瘤

重心下沉获益更好

无论是应对消化系统肿瘤，还是推动超级微创理念的发展，借助内镜筛查肿瘤都是重要前提。如果内镜筛查工作下沉到基层，可减轻三甲医院医生的诊疗压力。在基层有相对更充裕的检查时间，还能提高肿瘤检出率，并能让基层医生有更好的职业成就感。

令狐教授坦言，目前制约我国消化内镜团队发展的重要因素之一是人才，尤其是基层内镜人才的短缺。

在现有的医学教育体系中，本科教育和住院医师规范化培训阶段几乎不会涉及消化内镜知识。因此，内镜医生的培养往往要在正式入职后从零起步，经过几年培训才能完成。

日本的消化系统早癌发现率已接近60%，在这一领域居世界领先地位。和日本相比，我国人均拥有内镜医生数量仅为他们的1/10。

为推进我国消化系统肿瘤早筛工作，令狐教授建议将患者引导到基层。他说：“不要小看消化内镜筛查肿瘤，它往往比治疗肿瘤更花费时间，也需要医生有足够的耐心认真观察，这样才能避免漏诊。如果能把基层内镜医生培养好，并通过医保支付等手段把筛查患者引流到基层，让三级医院现有消化内镜中心承担疑似病例的核查和治疗工作，就可以快速打开局面，解决医疗资源不足的问题。”

此外，开展胶囊内镜筛查也是可选方案之一。中华医学会消化内镜学分会曾尝试培养专职的胶囊内镜操作者，并称其为“从医人员”。通常具有高中及以上学历者经过3个月的集中培训就可以成为合格的从医人员。他们的主要工作是像玩游戏一样操作胶囊内镜，把消化道内的重点部位拍清楚。接下来，由人工智能技术筛出有问题的影像资料，最后由专业的医生读片进行诊断。未来，随着这一技术成熟和普及，也可以缓解消化内镜医生的缺口。

总结

令狐教授表示，如果经过各种改进让我国早期食管癌、胃癌、结直肠癌发现率能达到70%，就能使内镜治疗为主、外科治疗为补充的新治疗模式成为主流，让超级微创治疗理念有更多发挥空间。也只有这样，才能让消化系统肿瘤对我国百姓健康的威胁降到最低。

（健康报记者郑颖璠采写）

来源：健康中国

编辑/韩世容