“以前炒菜总忘放盐，出门办事儿记错时间。”自去年年底以来，76岁的庞阿姨每周都要到海淀上庄镇社区卫生服务中心接受认知训练，她的手指在认知训练仪的屏幕上轻轻滑动，回忆起一年前的状态仍忍不住红了眼眶。如今的她不仅能够熟练完成 “数字排序”“图形记忆” 等训练项目，还能和小组里的伙伴们一起做健脑手指操。这翻天覆地的变化，源于上庄镇社区卫生服务中心医务社工团队搭建的认知障碍闭环诊疗 “记忆防线”。

唠家常式宣教 把筛查服务送进老人心坎里

根据《心血管疾病与认知障碍中国专家共识》（2023），中国60岁及以上人群中痴呆的总患病率为6.0%，轻度认知障碍的患病率却高达15.5%。仅上庄镇65岁以上老年人就超万人，不少老人因 “怕被贴标签”“怕给子女添麻烦” 拒绝筛查，基层防治陷入 “发现难、干预晚” 的困境。

据上庄镇社区卫生服务中心党支部书记许阿妮介绍，2021年4月，该中心成立医务社工科，以 “党建引领 + N” 为框架，通过整合医疗资源与社会工作方法，构建了 “健教—筛查—诊断—干预—支持” 全流程服务体系。三位专职医务社工用脚步丈量社区，用专业化解顾虑，让认知障碍防治从 “没人管” 变成 “有人帮”，从 “怕就医” 变成 “愿参与”。

医务社工谢超告诉北青报记者，每个月他们都会下沉社区开展科普宣教活动。“叔叔，我带您做一个脑健康体检看看？”“阿姨，这里有一些小游戏，可以做记忆力训练，您要不要试试？”——不说 “检查认知”，只说 “玩游戏测脑力”，为了防止老年人忌讳“老年痴呆”这类词汇而抗拒筛查，医务社工们特别采用了非医疗术语，用老人熟悉的语言打破心理防线。

为了让筛查“看得见、摸得着”，社工团队下足了功夫：下沉社区时，把认知测评工具安装进平板电脑，与老人边唠家常边完成初筛；给老人办讲座时，把字号调到最大，将生硬的医学术语转化成老人听得懂的内容；在65岁及以上老人免费体检现场，特意加上 “记忆测试”环节，老人做完体检顺道就能做个脑力评估……

76岁的庞阿姨正是在接受了社区宣教之后，在子女主动预约下，接受了医务社工的初筛服务。发现认知指标异常后，她及时就医，后来还通过绿色通道转到北京老年医院接受了系统治疗，如今已转回社区开展认知训练。上庄镇社区卫生服务中心主任刘过兵说，像庞阿姨这样的获益者不在少数，医务社工科近5年间完成7600余例初步脑健康筛查，综合认知诊疗结果建立认知个案近300份。

全流程陪伴 从门诊到家庭的“暖心摆渡”

今年5月8日清晨，该中心本年度的记忆门诊正式开诊，几乎每个周四的上午，北京老年医院的专家都会来到该中心坐诊，为老年人在家门口提供优质医疗服务。

刘过兵表示，除了专家资源加持，这里还为老人开通了“绿色通道”：需要做检查的老人，社工当天就能帮着预约，一周内就能完成转诊；中重度患者在老年医院治疗后，社工又会衔接社区记忆门诊服务，定期随访。73岁的王叔叔去年确诊认知障碍后，社工帮他预约专家号、陪他做检查、协调社区门诊事宜，出院后还鼓励他每周定期来社区卫生服务中心做一对一认知康复训练。“我怕给子女添负担，有了医务社工的帮助，就能顺利解决就医问题了。”王叔叔表示。

“我们不光管‘看病’，更管‘后续’。” 医务社工谢超说，每个患者都有专属的 “健康档案”，从初筛到康复的每一步，都有社工跟踪记录，“就像给老人织了一张安全网，不让他们在诊疗路上掉队”。自今年社区记忆门诊稳定开诊以来，截至11月6日，门诊服务患者81人次，绿色通道转诊率35.8%，患者主动就诊比例达29.6%。

个性化干预 让康复训练充满“生活气息”

针对不同老人的情况，结合小组活动和个案训练，该中心医务社工更是定制了多元干预方案：开展认知障碍防治小组干预，融合手工DIY创意工作坊、成语猜猜猜、找不同等认知训练方式，同时纳入健脑手指操、科普知识宣讲、音乐疗法等环节。既缓解老年人压抑情绪，也提升其社会交往意愿。对需要居家康复的高功能老人，免费出借便携式训练设备，并一对一现场指导操作方式……在这里，老人们找到了自己的归属感。

自2021年以来，该中心提供个性化康复训练方案近700人次，组织开展认知障碍预防小组活动70余场，自主研发含认知训练属性的小组活动环节10余个。该模式不仅让越来越多的老人走出认知障碍的阴影，更助力中心获批“全国记忆防治中心 (社区门诊)”，入选北京市医联体经典案例，获评首批 “北京基层医务社工示范基地”。

文/北京青年报记者 蒋若静
编辑/胡克青