作为一名产科医师，笔者最近在急诊碰到几例孕期急腹症的特殊病例，今天想来和大家讲一讲孕期腹痛不都由宫缩引起，你还需注意这些疾病。
临床工作中产科医师常常碰到孕妈妈感到腹痛，伴或不伴阴道出血急诊来院检查，急迫的想要保胎治疗。但其实有些腹痛并不都是产科疾病引起，可能需妇科和/或内外科医生进一步诊治才能对症治疗。急性腹痛有个名字叫急腹症，它是指因腹腔、盆腔以及腹膜后组织和器官发生了急剧的病理变化，从而发生以腹痛为主要症状和体征的疾病，部分患者可伴有全身反应。
可能孕妈妈们现在通过媒体传播途径、孕妇学校和产检时医生的宣教，对“宫外孕、胎盘早剥、子宫破裂”有一些知道或了解，对其他急腹症病因却并不敏感，甚至因想在家卧床休息保胎而延迟就诊，导致病情加剧而威胁到母胎安全。
今天笔者就对近期碰到的几例特殊的急腹症病例来展开讲一讲：
1.A女士就诊产科急诊，诉“停经5+周，阴道少量出血伴下腹痛2+小时”，予急查人绒毛膜促性腺激素（即血hCG）+彩超，彩超提示宫内早孕，如孕5周，右卵巢旁迂曲管状不均匀回声，宫外孕不除外，输卵管妊娠？盆腔积液，血hCG回报：14381mIU/mL，孕酮＞40ng/mL。急诊收入妇科病房。患者要求保留宫内胎囊，腹腔镜下切除患侧输卵管，术后予保胎治疗，术后2天复查血hCG：24433mIU/mL，术后4天复查彩超似见胎芽，病情平稳出院。
这个病例是较少见的宫内孕合并宫外孕，好多孕妈妈认为宫外孕血HCG会翻倍不佳，但并不是所有宫外孕都会血HCG翻倍欠佳，早期宫外孕也可能翻倍正常，像此例宫内孕合并宫外孕更是无法通过早期血HCG变化看出异常。
什么是宫外孕呢？宫外孕即受精卵在子宫体腔以外着床，又名异位妊娠，以输卵管妊娠最常见（占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠等。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。异位妊娠典型症状为停经、腹痛、阴道出血。由于血hCG检测和经阴道超声检查的应用，很多异位妊娠在发生流产或破裂前得到及早的诊断，使患者的存活率和生育保留能力明显提高。异位妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗和期待治疗，治疗方式应根据患者的病情及患者的意愿选择。
2.B女士就诊产科急诊，诉“停经29+周，转移性右下腹痛1夜”，前1天中午曾进食刺激性食物，下午出现上腹痛，夜间出现转移性右下腹痛，逐渐剧烈，伴呕吐，因疼痛不能平卧，查体时下腹有压痛，麦氏点有压痛，急查血生化、血常规+CRP、彩超，血常规炎症指标稍高，彩超示：右下腹肠间隙积液，请结合临床，右肾盂伴输尿管上段分离；胎盘前壁，目前未见明显剥离征象，孕妇宫颈管长约2.5cm，内口未见明显扩张。考虑妊娠合并急性阑尾炎？，急诊收入院，经三代头孢抗炎治疗，并予补液、促胎肺成熟、保胎、止痛治疗，病情无缓解，转往上级医院后急诊行开腹阑尾切除术，术后继续抗炎、补液治疗，最终病情平稳出院。
这是一例典型的妊娠合并急性阑尾炎的病例，是妊娠期间最常见的外科合并症。典型症状为：右下腹痛、转移性腹痛、恶心、呕吐等，体征为：腹膜刺激征（肌紧张、压痛、反跳痛）、发热（≥38.3℃）。妊娠各期均可发生，常见于妊娠前六个月。妊娠合并急性阑尾炎因解剖位置的变化（阑尾位置改变、增大的子宫遮挡阑尾），导致症状不典型，易导致急性阑尾炎延误诊断或错诊，使其并发症的发病率显著增高，如穿孔、腹膜炎、伤口感染、肠梗阻、延迟出院。行超声、CT、核磁、血常规、炎性反应因子等检查可帮助诊断，术后病理是最终诊断标准。妊娠合并急性阑尾炎的治疗包括保守治疗、手术治疗，虽然妊娠期间手术有风险，但仍建议急性阑尾炎行手术治疗。
3.C女士就诊产科急诊，诉“孕28周+，右下腹痛半天”。大家看到这里是不是想她也是一个急性阑尾炎的孕妈妈呢？但其实C女士3+周前曾因“右输卵管系膜囊肿扭转?”住院抗炎保胎治疗。C女士急查腹部及右下腹彩超未见异常。产科彩超提示单活胎，头位，孕妇右卵巢旁异常回声--系膜囊肿扭转待排。C女士在检查过程中经改变体位，腹痛自行缓解，恶心呕吐感消失。
这是一例妊娠合并输卵管系膜囊肿不全扭转的病例。平时我们常看到盆腔彩超提示附件肿物，附件肿物大多数为卵巢肿瘤和/或输卵管系膜囊肿。约70%在妊娠早期发现的卵巢肿瘤，随着孕周增加而自行消失。蒂扭转为常见的妇科急腹症，约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。常在体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块，以蒂部最明显，有时不全扭转可自行复位，腹痛随之缓解。如果患者出现急腹症伴有附件肿物，超声检查提示卵巢扭转的特征性表现，并排除了其他情况，则有相当大的把握推定诊断为卵巢扭转。治疗原则是一经确诊，尽快行手术。
4.D女士就诊时诉“停经27+周，右下腹痛伴恶心呕吐1小时”。当时查右下腹彩超、产科彩超未见异常，泌尿系彩超发现右肾积水，右肾多发结石，右输尿管上段扩张。转往急诊外科予解痉、止痛治疗后症状缓解。
这是一例妊娠合并泌尿系结石的病例，大多数患者发作时诉后腰痛来就诊。妊娠期泌尿结石的发病率比较低，与非孕期相同。80%~90%的患者于妊娠中期（孕13-27周）及晚期（孕28-40周）出现结石相关症状，妊娠早期（孕1-12周）很少见。孕期特殊生理解剖结构变化导致右侧结石的发病率高于左侧。妊娠期泌尿系结石临床表现常见肾绞痛、腰腹痛、血尿、泌尿系感染。查体有肾区叩痛；不规律宫缩或下腹痛；合并感染的时候，可能会寒战、高热。辅助检查：超声为首选选择，初步实验室检查还包括血尿常规、肾功能、电解质。CT检查是诊断泌尿系结石的金标准，可作为妊娠期泌尿系结石的二线诊断方法。孕期泌尿系结石发作的治疗目标是：缓解孕妇痛苦，解除梗阻，预防感染及产科并发症，防止肾功能进一步恶化。治疗上可选择期待治疗：如左侧卧位缓解子宫压迫，多饮水。可予解痉、止痛、抗感染药物治疗，保守治疗无效时可选择手术治疗，首选输尿管支架管置入术。
孕期急腹症常见病因还包括：胎盘早剥、子宫破裂、妊娠合并急性胃肠炎、妊娠合并子宫肌瘤变性、妊娠合并急性胰腺炎、妊娠合并急性脂肪肝等。产科是一门关乎母胎两方面的学科，当孕妈妈出现腹痛不适时，需及时就诊，就诊时一定要如实向医生交代病史、发病诱因、疼痛部位和性质，配合医生的检查，如有必要在做好防护的情况下，也可行CT、核磁，不能盲目的保胎或保守治疗。
综上所述，孕期腹痛无小事，谨慎起见早就诊，延误病情真痛苦，母胎安全是重点！
文/北京市顺义区妇幼保健院产一科 孙艳丽
编辑/韩世容
