对于今年64岁的老杨而言，最近一个多月的时间里，他可谓在生死线上走了好几遭。其间，他还在广东省人民医院心外科、体外循环、ICU团队携手合作下，进行了一次最特殊的“搬家”。

“刚刚接到紧急会诊通知查看他的资料时，我是倒吸了一口凉气，即便转运到省医心研所，立即开展手术修补或置换二尖瓣，其成功率也低于10%。”广东省人民医院心外科瓣膜及冠心病外科主任、医务处副处长黄焕雷主任医师表示。即便如此，在与心外科体外循环室主任周成斌、心外重症监护二科副主任罗丹东深入沟通后，他们还是决定放胆一搏。

命悬一线

患者核心功能几乎全被机器替代　　

一切故事，是从一张会诊单开始的。2022年12月9日晚间，刚刚下手术的黄焕雷收到一张来自临近城区三甲医院发来的会诊单。患者急性心梗、猝死救回、冠脉开通后二尖瓣撕脱严重返流，心源性休克。

“那是一张可以让心脏外科医生充满压迫感的会诊单：急性心肌梗死、心源性休克、心室颤动、二尖瓣脱垂并重度反流、急性肺水肿、呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、消化道出血、冠脉血栓抽吸加支架植入术后、主动脉球囊反搏植入术后、体外膜肺（ECMO）植入术后、昏迷待排。”黄焕雷表示，这其中的一项就足以致命，而患者的致命威胁，超过10项。“除了心脏还在体外膜肺支撑下跳动，患者的其他核心功能几乎全被机器替代。”

病人命悬一线，刚刚下手术的黄焕雷在向心研所所长陈寄梅教授、主管医疗的心外科副主任郭惠明教授进行简单汇报后，驱车近百公里来到了兄弟医院，参与会诊。

经过与首诊医生及家属沟通，黄焕雷明确了老杨病危的前因后果。冠心病十年长期药物治疗，发病前五天胸口剧痛后就医，在急诊出现了心跳呼吸骤停。当地医务人员扎实的急救功底，将老杨从死亡线上拉回。

当地医生紧急按照胸痛流程，为老杨进行了冠脉开通、支架植入。可原本堵塞在冠脉里的血液在重新开通的一刹那，释放出了强大的冲击力，生生将二尖瓣冲毁，本应经由左心房进入左心室再泵往全身的血液大量回流，血液潴留在左心房加重临近肺脏的压力负担，造成缺氧，心室的射血不足也让其开始快速进入心衰状态，呼吸困难、血氧低，老杨的双肺大量渗出快速呈现“白肺”。除了呼吸机，治疗团队很快就上了球囊反搏帮助恢复心脏搏动，但仍不足以支撑，最后给老杨上了高级生命支持体系——ECMO。

然而，随之而来的并发症也让老杨“命悬一线”。此时，将患者转回广东省人民医院进行外科手术治疗成了唯一的希望。

“如此复杂的手术，成功几率小于10%。”

重装转运

车里除了患者、医护还有半吨ICU装备　　

患者戴着ECMO设备、球囊反机搏（空间很大）、呼吸机、肾功能靠CRRT（异常沉重)而且满身导管。即便在室内短距离挪动都得小心翼翼，初步难行。更何况要转送到近百公里外的省医。可若不转运，患者的存活几率为零。

几位专家讨论到了当天深夜，依然决定为了那不足10%的生机放手一搏，准备第二天开展这次医疗领域的“重装转运”，而且只能成功，不许失败。

转运救护车的空间本就有限，装载了身形不小的患者后空间就更小了，还要戴着ECMO设备、球囊反搏机、呼吸机。路途中还潜在断电风险，携带上备用电源和可能遭遇堵车时所需的两倍以上氧气……

救护车狭小的空间还必须挤下李佳妮、陈尘两位医师和陈官映护师组成的转运小组，作为转运指挥官的周成斌主任只能自行搭车沿途护送。

虽然患者的生命状况非常糟糕，但转运团队在充分评估后，还是短暂停下了CRRT的支持，为车辆减少数百公斤的载重。在转运过程中克服了当地医院内部路面不平整、诸多沉重设备如何顺利进入电梯、过道和下坡路段等考验后，转运组终于将患者从当地医院ICU病床转到了救护车上。球囊反搏设备拆解成依然能够运行的两个部分后，装进了车里，ECMO设备、多个输液泵、呼吸机也小心翼翼地进行了转移。狭窄的救护车内，挤满了3名医护，1名患者，和500多公斤的生命维持系统。近百公里的路途中，医护们时刻紧盯着各种设备参数，确保万无一失。

出发时已经进入下午五点，正值晚高峰，ECMO团队一路提心吊胆，终于在晚上七点抵达省医，将患者连同转运担架车及多个设备移出救护车后，他们这才长舒一口气。

心外ICU的罗丹东主任和李杰护士长带领的医护团队开始了下一步腾挪，小心谨慎地将患者、设备送入ICU，直到患者安稳着床。这场最为特殊的转运工作才算结束。

急诊手术

心脏不停跳 进行二尖瓣膜修复

转入广东省人民医院心外ICU后，经过积极救治和密切监护，5天后老杨意识终于恢复清醒，能进行有指令性的微弱简单动作。清醒与否是决定是否手术治疗的关键因素，医生决定第二天就为老杨开展急诊手术。

但这样一个病人，风险极高。由于老杨血小板数只有4万（正常10万以上），肝功能衰竭，如果采用正中开胸的方式进行体外循环手术，出血是一个必须面对的严峻问题。

经过反复讨论，最终黄焕雷选择了技术要求高、难度大的全胸腔镜微创手术方式。这一手术方式只需要在右侧肋间开几个小孔，不用正中大切口，不用锯开胸骨和切断肋骨，可极大地降低出血风险。但因心衰肺水肿，肺很难塌陷手术视野会受到影响。虽然面临重重困难，最终黄焕雷还是选择了损伤小的微创手术方式，并力争修复二尖瓣。

由于患者急性心梗和植入支架才几天，手术是采用心脏停跳还是不停跳又是必须考虑的问题，如果采用心脏停跳的方式，心肌损伤会进一步加重，且支架容易堵塞；在心脏跳动下做心脏手术对于这个病人来说是最安全的，但难度又将是最大的。黄焕雷及整个心脏外科团队经过缜密的讨论，一个难度大安全性更高的手术方案逐步确定：在心脏不停跳基础上进行二尖瓣膜修复。

病情好转

患者二尖瓣重新恢复正常解剖形态

12月16日，在紧锣密鼓的术前准备之后，老杨这一突破心脏外科极限的手术终于在无影灯下有序推进。当打开心脏后，其病变的严重性还是超出黄焕雷的意料：急性的心肌缺血，固定牵拉患者心脏二尖瓣的后组乳头肌全部断裂，就像降落伞一半的牵拉绳索根部全部断裂，并且原本韧性大的心脏肌肉变得像豆腐一样脆，难以在心脏内找到瓣膜固定需要的点位。

换瓣相对容易，但要修复却难。可是在ECMO的危重状态，患者如果要活命，修复二尖瓣是最佳选择。为了确保手术成功，黄焕雷决定了最难的那条路——修复瓣膜。植入人工腱索、缝合脱垂的瓣叶、放置人工瓣膜成形环……患者的二尖瓣重新恢复了正常的解剖形态，最为关键的是保住了患者的瓣膜，二尖瓣成功修复，术中心脏彩超显示，二尖瓣功能好，只有微量反流。

术后老杨的病情终于慢慢出现好转，顺利撤除了ECMO和主动脉内球囊反搏机，初步脱离了生命危险。

为了这不足10%的生机，外科病房的何标川主任、臧鑫医生、朱家德医生、赵志宇医生、麻醉科柴云飞和梁杰贤主任及黄小聪医生、体外循环周成斌主任及团队成员李佳妮、陈尘和陈官映、手术室护理、以及ICU罗丹东主任和李杰护士长带领的相应医护人员先后不下40人参与了救治。

“而且选择的二尖瓣修复可以有效减少患者血栓栓塞和出血的风险。对他后期的康复、生活质量也是有着更大帮助。”黄焕雷表示道。

文/王道斌 臧鑫 李佳妮 郝黎 张蓝溪 靳婷

编辑/倪家宁