“热知识”——妊娠状态时建议补充叶酸和钙剂；
“冷知识”——妊娠期同样建议常规补铁[1-6]。
我们知道，补充叶酸是为了预防胎儿出现神经系统的发育异常，补充钙剂则是为了保证胎儿骨骼发育和预防母体出现骨质疏松等异常情况，那么补铁又是为了预防什么呢？简单来讲，是为了预防缺铁性贫血。
首先，什么是贫血呢？让我们先来了解下人体血液的基本组成：血液是由血浆和漂浮于其中的血细胞组成的，血细胞又包含了红细胞、白细胞和血小板三类，其中红细胞含量最多，约占总体血细胞的99%。就好比一杯奶茶一样，血浆就相当于奶茶的液体成分，而血细胞相当于泡在奶茶里的啵啵、芋圆，只不过血细胞的个头要远小于我们肉眼能够分辨出来的径线。本质上来讲，贫血指的就是红细胞容量的减少。
妊娠期血液系统有两种合并症是最为常见的：第一是贫血，另一个则是血小板减少。为什么妊娠期容易出现贫血呢？这主要与孕期母体发生的生理改变存在一定的关系：妊娠期间血容量增加，而血浆的增幅要多于红细胞，从而导致血液呈现出一种稀释状态，形成“生理性贫血”的基础改变。妊娠期贫血分多种类型，按照发病机制有红细胞生成减少性贫血（缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血等）、红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）以及失血性贫血。其中，缺铁性贫血约占妊娠期贫血的95%，是最为常见的妊娠期贫血类型[7]。
缺铁性贫血，顾名思义，主要是由于机体铁缺乏而导致的贫血类型。红细胞的生成需要依赖铁和蛋白质，而红细胞的成熟则与叶酸、维生素B12密切相关，因此，当出现各种原因导致的铁摄入不足或吸收不良时均会导致缺铁性贫血的发生。此外我们同样了解到另一个“冷知识”，那就是叶酸的补充并不仅仅只是预防胎儿神经管畸形，也能够起到预防贫血的作用。目前市面上的复合维生素补充剂一般都能够涵盖叶酸及维生素B12两种营养素，但铁的含量尚且不足，因此仍然需要注意铁的补充。
缺铁性贫血对母胎会有怎样的影响呢？上文提到，贫血的本质是红细胞的容量减少，而红细胞的主要作用是携带氧气，给机体各组织供氧，因此，缺铁性贫血主要是导致各个器官系统组织缺氧，而轻重与否则主要与几个因素相关：贫血的严重程度、发生贫血的速度以及机体各系统对于贫血的代偿和耐受情况。在妊娠期，首先受到影响的会是孕妈妈，这是因为机体总是会优先满足胎儿生长发育的需要。
对母体的影响：
（1）机体各系统：头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中是贫血的常见的神经系统表现；由于贫血可影响消化液的分泌，因此会有消化不良、食欲减退、腹胀、大便不规律的表现；当贫血较重时可有气急、呼吸加快、心率加快、心悸等表现，严重时还会出现呼吸困难。除此之外，贫血亦可影响免疫系统，导致孕妈妈抵抗力低下，容易生病；严重的贫血也会影响皮肤黏膜等毛细血管的供血，出现皮肤苍白、怕冷等情况。
（2）产后抑郁：研究表明缺铁性贫血可能是产后抑郁的一个危险因素，并且特别发现，缺铁与产后抑郁、压力和认知功能有较强联系。在母乳喂养和恢复月经时，母亲对铁的需求会更高。
（3）产后出血率：一项前瞻性队列研究评估了孕妇贫血与产后出血的相关性。研究发现：随着产前血红蛋白浓度的降低，产后出血的风险增加；并且与中度贫血相比，重度贫血与孕产妇死亡几率的增加相关。
对胎儿及新生儿的影响：当孕妇出现严重贫血，血液携氧能力不足，胎盘可能会发生绒毛退行性病变，或出现出血、坏死、梗塞等情况，导致胎儿无法摄取足够的维生素、铁、钙等营养物质[9]。
（1）铁缺乏在妊娠期不同阶段的影响：妊娠早期铁缺乏与低出生体重、早产和小于胎龄儿的风险增加相关；孕晚期则与巨大儿和大胎龄儿的风险增加相关。
（2）先天性心脏病的风险增加：研究人员利用动物模型证明，如果母亲在怀孕早期严重缺铁和贫血，这将增加其后代患心脏病的风险。而妊娠早期补充铁可减少胎儿心血管缺陷，建议计划怀孕的女性在整个妊娠期间保持最佳铁水平。
（3）自闭症风险增加：如果孕妇30周前即存在贫血，宝宝出生后神经发育障碍（如自闭症谱系障碍、注意力缺陷、多动症、智力缺陷等）的风险也会随之增加[10]。
（4）此外的影响包括但不限于：昼夜节律难以养成、视觉动作协调性下降、抵抗力下降、肌肉发育迟缓等。
造成妊娠期缺铁性贫血的主要原因有两个：铁消耗增加以及铁摄入不足。以每毫升血液含有0.5mg铁计算，妊娠期血容量约增加1450ml，需增加铁约725mg，胎儿生长发育需250mg-350mg，故妊娠期总共需增加铁约1000mg。而我们每日饮食中含铁10mg-15mg，吸收率仅为10%（1mg-1.5mg），孕中、晚期铁的最大吸收率可达40%，但仍不能满足需求，而孕吐、饮食结构欠佳、偏食、素食等特殊情况尚未计算在内。因此我们了解到，如不及时补充铁剂，耗尽体内储存铁而造成缺铁性贫血是比较容易发生的。
那么如何预防缺铁性贫血呢？首先要注意评估是否属于铁缺乏的高危人群：（1）既往曾有贫血病史；（2）多次妊娠；（3）在一年内连续妊娠；（4）挑食（不喜食肉类，尤其不喜食红肉类）及素食者等。存在高危因素的孕妇应及早做出干预措施。
其次，推荐在妊娠期口服低剂量铁剂进行每日常规补铁：建议维持每天30mg元素铁的低剂量摄入以免耗空机体本身的库存[11]。口服补铁需要注意：（1）口服铁剂最佳时机是餐前空腹，最好早餐前1小时。在口服补铁过程中如果胃肠道反应严重（如便秘、恶心、腹胀、口腔金属味等），改成60mg隔天摄入的方式或许能降低不良反应、提高吸收效率[11]。（2）选择口服铁剂的具体类型时，硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等各种不同成分的口服铁剂在不良反应、补铁功效等方面并没有显著差异。缓释剂型的铁剂可能比普通铁剂耐受性更好，但由于它们能在肠道中走得更远，而铁的主要吸收部位只在近端小肠，所以铁剂的缓释剂型总体的吸收效率可能不如普通剂型。（3）维生素C有利于铁的吸收，而茶、咖啡、牛奶等如与铁剂同时服用，可降低吸收率。
最后，要注意保证每日合理的膳食结构，尽量保证肉蛋合理摄入。
妊娠期缺铁性贫血的患病率高、影响较大，因此，早预防、早发现、早治疗则显得尤为重要。这就需要每位孕妇在妊娠期按时产检，在医生的专业指导和监测下合理补铁、合理膳食，合理运动，避免缺铁性贫血带来的并发症及不良影响，安全顺利度过孕产期。
（1）《妇产科医生临床管理指南-2021》；
（2）《孕妇每日补充铁和叶酸指南》WHO 2023年8月9日更新替代2014版；
（3）《英国妊娠期缺铁管理指南 2020》血液学杂志；
（4）《缺铁性贫血营养防治专家共识》中国营养学会。
（5）American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number233. Obstet Gynecol. 2021; 138(2): e55-e64. doi: 10. 1097/AOG.0000000000004477.
（6）Stoffel NU, Zeder C,Brittenham GM, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica. 2020; 105(5): 1232-1239. doi: 10. 3324/ haematol. 2019. 220830.
（7）妇产科学第九版
（8）Maternal anaemia and the risk of postpartum haemorrhage: a cohort analysis of data from the WOMAN-2 trial
（9）Shi H, Chen L, Wang Y, et al. Severity of Anemia During Pregnancy and Adverse Maternal and Fetal Outcomes. JAMA Netw Open. 2022; 5(2): e2147046. Published 2022 Feb 1. doi: 10. 1001/ jamanetworkopen. 2021. 47046
（10）Wiegersma AM, Dalman C, Lee BK, Karlsson H, Gardner RM. Association of Prenatal Maternal Anemia With Neurodevelopmental Disorders. JAMA Psychiatry. 2019; 76(12): 1294-1304. doi: 10. 1001/ jamapsychiatry. 2019. 2309.
（11）Stoffel NU, Zeder C,Brittenham GM, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica. 2020; 105(5): 1232-1239. doi: 10. 3324/ haematol. 2019. 220830.
文/北京儿童医院顺义妇儿中心产一科：梁娇
编辑/韩世容
