糖尿病是常见的老年慢病之一，“控糖”更是一项长期工程。乐成养老旗下双井第二社区卫生服务中心于2022年11月引进糖尿病诊疗照护，2023年挂牌糖尿病特色专病门诊，为更多社区患者提供更便捷、科学的糖尿病健康管理模式。2024年5月，双井第二社区卫生服务中心受邀参加老年慢病论坛，分享社区糖尿病健康管理探索成果，受到业内专家一致好评。

受邀参加老年慢病论坛 分享社区糖尿病健康管理新探索

北京高血压防治协会老年病学专业委员会第三届学术会议暨老年高血压共病及老年慢病论坛，由高血压防治协会、北京航天总医院、丰台区老年重点专科基地、丰台区老年病质量控制与改进中心主办。双井第二社区卫生服务中心受会议主席，北大医院内分泌科张俊清教授邀请参加。

在论坛上，双井第二社区卫生服务中心护理部主任杨主任就社区糖尿病健康管理进行了详细汇报：“我中心于2022年11月引进糖尿病诊疗照护，2023年糖尿病特色专病门诊挂牌。糖尿病共同照护以多学科团队面对面管理为基础，以患者为中心，主动照护为原则，利用远程技术将健康服务管理由院内延申至院外，由线下扩展到线上，将面对面照护和远程健康服务有机融合，真正解决了患者离开医院没人管、不会管、忘了管的情形，服务内容更贴切患者需求，增加患者依从性，增加签约率的同时，提升门诊量。”

中心工作人员还与医院专家就如何通过引进糖尿病共同照护的诊疗模式，将面对面照护和远程健康服务有机融合，更好地服务于患者进行了深入探讨。

北京电力医院李玲主任、石景山医院王新芳主任以及清华长庚医院金丽霞主任均强调：“应尽量避免低血糖的发生，首选无低血糖风险的药物。同时，对于参与线上照护的患者，及时了解其血糖波动情况也至关重要。一旦发现低血糖风险，应及时线下门诊调药。”

社区糖化达标率超80% 赋能医养结合糖尿病防治

双井第二社区卫生服务中心作为一家非营利性医保定点综合医疗机构（医保编码05110267），拥有技术全面的中西医专家团队，设有康复科、中医科、全科、内科、外科、口腔科等临床科室，按照全科+专科的诊疗模式，逐步形成以诊治心脑血管病、糖尿病等常见病与多发病为特色，中西医及专业康复结合的医疗体系。

在双井第二社区卫生服务中心所负责的社区中，共有596名糖尿病患者，由全科的8位家庭医生和一名照护师进行规范化的管理。在他们的努力下，糖化达标率从基线的42.1%提高到了80.1%，3B达标率也从基线的13.6%提高到了32.4%，这一成果充分体现了双二中心在慢病管理方面的努力和成效。北京积水潭医院的田巍主任对现有管理模式给予了高度评价。

作为北京市医养结合试点单位，双井第二社区卫生服务中心坐落于双井恭和苑旁，并下设双桥恭和家园卫生服务站、二福社区卫生服务站。结合自身优势，将慢病管理的成功经验应用到养老护理中，不仅提高了长辈们对糖尿病的认知，还增强了他们自主控糖的意识，为乐成养老旗下养老机构与养老社区的糖尿病防治工作，起到了积极助推作用。

除糖尿病特色专病门诊外，双井第二社区卫生服务中心，还开设有北京市社区中医颈肩痛症状门诊、市级骨质疏松症特色专病科室。专科特色门诊的设立是乐成养老医疗单位与养老机构围绕长辈切身医疗需求、发挥优质资源、深化医养结合的有效措施。

随着我国人口老龄化的加剧，慢病管理的重要性日益凸显，乐成养老将不断提升基层医疗团队的能力，以更专业、更规范、更高效的方式为患者提供服务。

文/金仁甫

编辑/范辉