医保医师是在执业医师基础上为规范医师执业行为而构建的新身份，普遍指医疗机构中符合国家执业资格要求，通过医保管理机构的培训和考试，与医保部门签订服务协议，能够为参保人提供医疗服务的执业医师。医保医师制度则是指医保部门对其辖区内医保医师概念的界定、对医保医师有关医保处方行为的规定，是医保医师应遵守的行业办事规程和行为准则。从“执业医师”到“医保医师”，是对医师在执业资格、执业行为等方面的进一步规范，表明医师不仅是人民健康的守门人，同时也是人民医保基金的守门人。

医保医师制度是医保基金监管的必然产物与发展趋势

目前我国保险方多通过设置定点医疗机构、定点药店等管理医保基金，但其中的问题日渐显现。一方面定点医疗机构“易进难出”是普遍现象，在医疗资源匮乏的地区，仅有的定点医疗机构自然形成垄断地位，一旦因医保基金监管、使用问题被撤销医保定点资格，影响的不仅是医疗机构，更重要的是影响当地患者。另一方面，因个别医师的医保违规行为惩罚整个医疗机构不尽合理，在医师多点执业政策逐步放开的今天，医师具有更多选择和出路，其在执业的医疗机构中的违规行为并不会影响其整个职业生涯，对定点医疗机构既往的粗犷式管理并不能充分防范医师个人行为产生的道德风险。

自2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，医保覆盖人群不断扩大。截至2021年年底，我国基本医疗保险参保比例达到96.6%，但医保监管人员数量却相对有限。鉴于临床病种种类繁杂，定点医疗机构违规行为层出不穷，原因各异，导致医保监管难度加大，压力剧增，使得建立医保医师制度成为医保监管的必然产物与发展趋势，通过将医保监管从医疗机构延伸至医师个人，将医师诊疗行为直接与医保挂钩，落实医师医保基金“守门人”的职责，实现医保基金的合理使用。

建立医保医师制度是“三医联动”的关键之举

自2009年实行新一轮医药卫生体制改革以来，我国不断探索完善医保、医疗、医药及“三医联动”制度。2022年3月第十三届全国人民代表大会第五次会议李克强总理提出2022年的政府工作任务，其中要求提高医疗卫生服务能力，深化医保支付方式改革，加强医保基金监管；完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一；坚持预防为主，加强健康教育和健康管理，深入推进健康中国行动。在改革的每一个阶段，医保、医疗、医药等制度都是相辅相成的，“三医联动”推进医疗卫生服务能力的提升。

医保医师制度的出台正是以医保医师这个“小切口”实现医保、医疗、医药三医联动的关键之举。在一系列制度改革过程中，医师是核心、是制度践行者、医疗服务提供者，通过医师手中的“笔”最终确定的不仅是诊疗手段和用药方案，而且是医保基金的有效支出与使用。医保医师制度的建立将医保基金监管的关口前移至医师端，通过对医师开展相关医保政策的培训与考核，签订服务协议，引导医师自觉遵守医保规定，进一步规范诊疗行为与用药处方，实现医保基金有价值的购买，使医保医师成为三医联动的纽带。

医保医师制度是新《医师法》的重要补充

2022年3月施行的《中华人民共和国医师法》（简称新《医师法》）第二十九条规定，医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。这是相较于《中华人民共和国执业医师法》新增的一条规定，对医师用药的规范性提出了明确要求。

此外，新《医师法》肯定了医师多点执业政策，鼓励医师定期定点到县级以下医疗卫生机构提供服务，在一定程度上可能造成医师的医保违规行为的监管困难。医保医师制度强调通过信息系统的实时监控、不定期的抽查核算以及大数据的智能分析，将不合规的诊疗处方一一检出，对于规范医师用药行为与保障医保基金安全具有重要意义。因此，医保医师制度可作为新《医师法》的重要补充，为规范医师行为以及医保监管提供帮助，应创造条件予以积极推动，医疗机构应下大力气加强医院医保工作。

文/管仲军  李军

图源/视觉中国

编辑/姬源