4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。在国家医保局举办的新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣指出，《实施细则》将重点打击以“车接车送、减免费用、赠送米面油、给予好处费”等方式诱导骗保行为，明确定点医药机构通过虚假宣传、违规减免费用等方式诱使他人冒名或虚假就医购药，个人参与此类违法活动并接受财物的，均认定为欺诈骗保。
破解监管难题 打通条例落地“最后一公里”
据国家医保局党组成员、副局长黄华波介绍，自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》实施近五年来，我国医保基金监管工作成效显著，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式累计追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，有效扭转了监管“宽松软”局面，成功破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。
但随着医保改革持续推进，基金监管面临诸多新挑战：各方主体权责边界需进一步明晰，欺诈骗保违法行为认定标准不统一，DRG/DIP支付方式改革、长期护理保险等新场景监管依据缺失，基层执法实践中的难点问题亟待解决。在此背景下，国家医保局聚焦实践需求，坚持宽严相济、系统衔接原则，制定出台《实施细则》，将《条例》的原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，为医保基金监管提供更具操作性的法治保障。
据了解，《实施细则》共分为总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则5章，总计46条，全方位完善医保基金监管制度体系，明确各方权责与监管规范。
聚焦重点骗保行为 划定违法违规“红线”
顾荣进一步介绍说，此次出台的《实施细则》，对监管中遇到的比较典型的突出的问题进一步予以细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。首先，将重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的，应当认定为存在骗保目的。二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
同时，重点打击倒卖“回流药”等问题。定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。“我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于‘协助他人冒名或者虚假就医、购药’，可以认定为骗保。”
而对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》也规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的；对于参保人员，《实施细则》规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定转卖药品行为。
此外，细则细化个人骗保情形，将造假骗取医保待遇、出租出借医保凭证、冒名就医、重复享受待遇等行为纳入骗保范畴；建立定点医药机构退出前置核查机制，防止机构通过解除协议规避监管，全方位封堵骗保漏洞。
客观行为推定主观故意 统一执法裁量尺度
针对定点医药机构骗保主观故意认定难的行业痛点，《实施细则》确立“客观行为推定”原则，破解执法取证难题。依据《行政处罚法》相关规定，明确存在分解住院、挂床住院、过度诊疗等客观违法事实，且实施虚假宣传、诱导就医等特定行为的，直接推定具有骗保主观故意，行政相对人需自行举证无过错方可免责。
同时，细则统一违法行为认定与处罚标准，针对DRG/DIP支付方式改革下的高套病种、转嫁费用等监管难点，明确此类行为属于违法违规范畴，并制定差额计算法、比对计算法等三种基金损失核算方式，规范损失认定时点；明确轻微违法不罚、初次违法慎罚的适用标准，坚持过罚相当，实现惩戒与教育相结合，既严守监管底线，又兼顾执法温度。
智慧监管+信用管理 提升治理效能
《实施细则》着力构建智慧监管与信用管理相结合的现代化监管体系，推动医保基金监管从“事后处罚”向“事前防范、全程管控”转变。
在智能监管方面，建立事前提醒、事中审核、事后监管的“三道防线”，依托大数据、人工智能搭建智能监管体系，研发数十种监管模型，公开25万条监管规则与知识点，定点医药机构可免费接入事前提醒系统，在诊疗环节实时预警违规行为，实现“抓前端、治未病”。
在信用管理方面，建立分类分级信用管理机制：对定点医药机构，采取列入重点监管对象、增加检查频次等措施；对医务人员，实施“驾照式”记分的医保支付资格管理；对参保人员，建立分级分类信用档案，采取法治教育、限制定点范围等差异化举措。
据悉，2025年起我国已全面实施相关人员支付资格管理制度，2026年将开展全国医保信用管理试点，加快形成统一的医保信用管理体系。
文/北京青年报记者 解丽
编辑/刘忠禹