2023年11月28日12时37分许,龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故,造成11人死亡、6人受伤,直接经济损失1951.3万元。11月27日，北京青年报记者注意到，国家矿山安全监察局黑龙江局公布了该起事故的调查报告。调查认定，双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故是一起因煤矿严重违法违规作业、安全管理混乱、上级公司安全监管履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。

违规自然排放瓦斯 电缆失爆产生火花引起瓦斯爆炸

龙煤双鸭山矿业有限责任公司隶属于龙煤集团，原山矿业有限责任公司。双阳煤矿为高瓦斯矿井，水文地质为复杂型，主要开采煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸性，煤层及顶底板岩层均无冲击倾向性。

2023年11月28日12时38分，双阳煤矿安全生产指挥中心调度员接到井下事故报告后，立即通知西五采区人员撤离，并向矿长和通风副矿长报告。后安装队副队长从井下事故现场电话报告。15时48分，龙煤集团先后向多部门报告事故。双阳煤矿西五采区10层左二安装面共有11人失联。经调查核实，事故造成11人死亡、6人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等有关规定统计，直接经济损失1951.3万元。

调查报告认定，事故直接原因是，双阳煤矿左二安装面违规自然排放瓦斯，回风巷单道风门处风流短路，造成进风巷内无风或微风，导致瓦斯局部积聚达到爆炸浓度，电缆失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。

相关单位存多个问题

事故暴露出相关单位多个问题，双阳煤矿通风管理不到位。左二下料道安设单道风门，风门打开即造成风流短路。测风制度执行不严格，未按规定对左二安装面测风，测风记录造假。对已发现的左二安装面风量小、温度高的隐患问题未及时完成整改。

瓦斯管理不到位。左二皮带道瓦斯抽放钻孔施工后，未按设计及时封孔、连接抽放，导致自然排放瓦斯。为加快施工进度，擅自改变抽放钻孔施工间距，由设计6米调整为12米。统筹安排瓦检员不到位，导致左二安装面未按规定配备专职瓦检员。此外，调查报告还认定，双阳煤矿未按规定报告事故。经调查认定，事故发生时间为2023年11月28日12时37分,煤矿主要负责人于当日12时43分接到井下发生事故报告后，未第一时间通知救护大队，未及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。破坏事故现场。事故发生后，擅自打设左二下料道第二道风门、左一皮带道板闭;更换8馈电开关电气保护装置，并伪造故障断电记录。

双鸭山矿业公司存在监督指导不到位、安全检查不认真、制度执行不严格等问题。

46人被处理 其中5人被采取刑事强制措施

事故调查组对46名责任人员和相关单位提出了处理意见建议，黑龙江省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。

其中，不予追究责任人员1人。时任双阳煤矿通风区抽放队队长，鉴于其在该起事故中死亡，建议不予追究责任。

已被公安机关采取强制措施人员5人。时任双阳煤矿负责通风、机电等5名责任人员移送公安机关依法追究刑事责任，建议待司法机关作出处理后，按照干部管理权限给予相应党纪政务处分；其中建议吊销通风、机电副矿长2人安全生产知识和管理能力考核合格资格，并处罚款。

已被公安机关立案侦查人员1人。时任双阳煤矿通风区代理抽放副区长1人，被公安机关立案侦查，建议待司法机关作出处理后，按照干部管理权限给予相应党纪政务处分。

建议给予解除劳动合同人员1人。时任双阳煤矿通风区抽放队机电维修工1人，建议解除劳动合同。

建议给予党纪政务处分人员38人。给予双阳煤矿矿长、党委书记等12人，双鸭山矿业公司董事长、总经理等16人，龙煤集团董事长、总经理等8人和安全监管监察部门2人共计38人党纪政务处分；其中4人给予罚款、暂停或吊销安全生产知识和管理能力考核合格资格的行政处罚，1人列入严重失信主体名单。

调查报告指出，龙煤集团、各矿业公司及所属煤矿要深刻汲取双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸和历史事故教训，认真开展各层级全覆盖的事故警示教育活动，把事故警示教育作为新任职矿长和安全生产管理人员的培训内容,增强企业安全管理和部门安全监管人员的安全意识和履职能力。要强化安全培训，决策层、管理层要重点学习法律法规，增强依法办矿、依法管矿意识;执行层、操作层要重点学习安全生产知识，确保作业人员全面掌握规章制度、作业规程、安全技术及应急处置措施，切实提高全员安全意识和防范能力。

文/北京青年报记者 李铁柱
编辑/倪家宁