保费较低、住院津贴赔付较高的商业意外险被不法分子盯上了——日前，有不法分子最多投保8家保险公司，短期内便以各种受伤为由提出多次理赔。

据央视新闻报道，内蒙古自治区阿荣旗公安局近期破获一起“挂床住院”骗保案。2019年至2022年，村民蔡某买了多家保险公司的意外险，自己或伙同他人通过住院挂床的方式，多次骗取保险津贴共14.5万元；此后，许多村民找蔡某学挂床赚钱，蔡某便向每人收3000元好处费教他们如何操作。在蔡某唆使下，本案涉及200多人，短期内提出400余次理赔，其中一个村就有50多人集中性频繁投保理赔。

对于消费者投保多份意外险、骗取保险津贴的行为，是否有防范骗保的举措？对于已发现的此类行为，行业是否有类似黑名单机制？针对这些疑问，《每日经济新闻》记者深入采访了业内人士。

2023年7月底，内蒙古阿荣旗公安局接到报案称，阿荣旗辖区内有多名投保人短期内集中投保，他们不约而同地选择购买保费较低、住院津贴赔付较高的人身意外伤害保险。投保后，投保人短期内便以各种受伤为由，提出多次理赔。

根据保险公司汇总数据，仅阿荣旗就有多名投保人短期内总计提出400余次理赔，各保险公司已经赔付了394笔，累计赔付200余万元。警方调查发现，这些投保人多集中在阿荣旗亚东镇的一些村庄。

据悉，在这些投保人当中，最多的投保了8家保险公司，最少的也投了3家到4家保险公司，而且住院时间都特别长。其理赔档案上有的显示头部浅表性损伤，有的显示腰部损伤，住院一般都在20天以上。

经警方调查发现，2019年开始至2022年间，蔡某购买了多家保险公司的意外险，自己或伙同他人通过住院挂床的方式，多次骗取保险津贴共计人民币145050元，其间在阿荣旗人民医院和中蒙医院一共住院5次，挂床165天。

此外，他还教唆妻子以及身边亲朋好友一起，通过挂床的方式骗取保险津贴。慢慢地，许多村民都知道了蔡某的“生财之道”，他们就产生了挂床赚钱的想法，便纷纷找到蔡某，蔡某向每个村民收取3000元好处费来教他们如何操作。

此后，许多村民便走上了骗保之路，没有受伤谎称受伤、长时间住院挂床、教唆亲朋好友骗保代办理住院挂床。在蔡某的唆使下，本案涉及人员达到200多人，短期内提出400余次理赔。

意外险是指在保险有效期内，被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害、残疾、死亡时，由保险公司按照保险合同的约定向被保险人或受益人支付一定补偿或一定数额保险金的一种保险。除包含意外身故、医疗等保险责任，很多意外险产品还包含住院津贴。

据悉，意外险中的津贴理赔是保险公司通常会在被保险人出院后，根据实际住院天数和合同约定的津贴金额进行赔付。原本为了快速便捷为被保险人提供经济支持的津贴理赔，却成为不法分子的“敛财之道”。从上述案件的保险档案可以发现，这些投保人的住院治疗费用可通过几家保险公司理赔得到全部赔偿，住院津贴可重复多次理赔。

保险公司是如何发现骗保的呢？一位保险公司内部人士在与《每日经济新闻》记者交流时表示，一般来讲，各家保险公司都会建立各自的风险控制系统，系统会对异常指标进行提示以防范骗保。比如，在上述案例中，“挂床住院”的医疗费用会显示异常（为零或很少），系统就会提示有骗保风险。

相关保险机构人士向记者透露，公司在内部业务、数据、风控和反欺诈部门在日常业务巡查中发现，涉及意健险部分业务的理赔数据有异常表现。他表示，进一步研判发现，此类涉嫌欺诈线索十分分散、骗保行为非常隐蔽，特别是缺乏关键证据和指向性信息，成案基础薄弱，距离对接司法机关的初始条件还差距很远。

类似的案件，还存在有保险从业经历的人参与其中。例如，今年4月上海警方成功侦破涉健康意外险种的保险诈骗系列案件，抓获犯罪嫌疑人10余名，涉案金额500余万元。

记者获悉，该案犯罪嫌疑人李某等人利用保险从业经历熟知各类保险的办理及赔付流程以及保险公司反欺诈策略的“优势”，对外招揽“工具人”，在多家保险公司同时购买意外医疗保险。而后制造意外事故，勾结私人诊所从业人员开具虚假就诊及住院证明，将擦伤等无需住院的外伤冒充为需要住院治疗的伤情，据此申请理赔，骗取保险公司相应理赔款。

值得注意的是，涉案人员采取了多种措施逃避打击。比如，利用“工具人”理赔，刻意“控制”频率——1年仅理赔1—2次，分散理赔人员聚集度，降低被发现打击的风险。

上述业内人士表示，在健康意外险领域，犯罪分子利用各保险公司信息对接不畅、医疗管理体系不完善等各种漏洞，通过夸大虚构伤情、住院挂床等手段骗取理赔金，严重扰乱保险市场秩序，损害广大消费者的合法权益。

北京市京师律师事务所律师孟博在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，投保人、被保险人、受益人，以使自己或者第三者获取保险金为目的，采取虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，骗取保险金，数额较大的行为，构成保险诈骗罪。

此外，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，定点医疗机构存在挂床住院、分解住院等情形的，应当依法接受相应的行政处罚。

孟博还指出，根据《反保险欺诈工作办法》的规定，保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

一位保险机构人士告诉《每日经济新闻》记者，对于此类行为，行业也一直在探索建立类似黑名单机制，比如此前银保信牵头推进的“意外险风险名单共享”工作等。

众安保险相关负责人在受访时表示，在相关案例中，公司利用通过公司自身风控盾、集智监控、中银保信第三方数据支持和行业信息共享机制，对意健险类案件进行深入细致地剖析，提炼骗保行为特征，构建风险数据模型，成功挖掘出疑似欺诈团伙线索。

“在此过程中，众安保险全力协助配合警方，多事业部通力合作联合发起多个大数据风控项目，通过意健险类案件的风险标签，将保险欺诈行为特征提炼为风险数据模型，通过超大规模图谱算法对其中的头部风险团伙进行持续跟踪。”上述负责人对记者表示，公司与中银保信、行业协会和同行业多方积极协调信息共享机制，共同摸排欺诈团伙的组织架构和人员构成，更好地整合资源、形成合力。

编辑/范辉