案件基本情况

某被保险人投保我司团体医疗险。保险期限内因“原发性高血压、感冒”在某医院开药，金额6000余元。提供完整理赔材料后，要求保险公司赔付。

案件理赔结论

经调查发现，医院无此就诊记录，本案存在病历、处方、发票造假。经与被保险人沟通，其承认造假行为。最终案件拒付处理，并解除保险合同。

涉及协议条款、法规 

根据《中华人民共和国保险法》第二十七条规定：未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除《保险法》第四十三条规定外，不退还保险费。

案件启示 

被保险人在出险后有义务向保险公司提供完整、真实的事故信息。如果被保险人故意隐瞒或提供虚假信息，在保险公司赔付时可能会导致保险合同的无效或者赔偿金额的减少，甚至拒付处理。如本案事实：被保险人虚构保险事故以试图骗取保险金，保险公司不予赔付并解除合同。

文/平安养老险北京分公司供稿

编辑/范辉