医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局9月13日发布关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知，明确将实施大数据实时动态智能监控，实现医保基金支付智能审核全覆盖，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

近年来，医保基金监管成效显著。国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，并连续开展打击欺诈骗保专项整治行动。截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。当前，医保报销范围不断扩大，报销比例越来越高，与大量医保资金被追回、欺诈骗保行为明显收敛有很大关系。

但另一方面，当前套保行为越来越隐蔽，医保基金监管亟待更新手段。过去的医疗骗保案大多没有什么“技术含量”。“挂床”、小病大治、过度检查用药、采取制作虚假病历、进行虚假治疗等方式骗取医保基金，发现线索和取证相对容易。但几年的打击也把骗保行为打“精”了，当前一些医疗行为看似正常，但其中隐含骗保，不仅取证难度极大，有时还容易变成技术争议。此外，随着异地就医日益普及，跨地区开药倒卖等新型骗保行为也呈多发趋势。

基金智能审核具有不可替代的作用，是监管“救命钱”的火眼金睛。当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。但人工智能可以发现蛛丝马迹，将一些隐藏极深的技术性骗保识别出来，警示当事医生或提交人工复核，进而让欺诈骗保行为无处遁形。

基金智能审核与当前的医疗反腐，可以相辅相成。骗保可获得并分配非法利益，吃药品和耗材回扣后，也会出现过度使用药品和耗材现象，这些都属于医疗腐败行为。智能审核可早期发现这些行为的线索，对可疑违规行为进行实时提醒和自动拦截，进而很好地发挥预防腐败的作用。

全面普及基金智能审核，也难免有难题需要地区而言，尤其需要防范一些医疗机构“下有对策”。比如，以信息基础设施差、维护管理人员缺乏等有理由，拒绝和拖延对接智能监管系统，就可以暂时逃避智能审核。这样的医疗机构，不仅要列入重点监控名单，而且还应让系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩，消除钻空子的空间。

患者是医疗行为的现场参与者，他们对智能审核也能起到很强的监督作用。医生为了逃避智能审核，有时会经患者同意后，采用串换、分解诊疗项目等方式骗保。患者若能对基金智能审核的原理和骗保行为的巨大危害有所了解，就能自觉抵制和举报这类行为。

医保基金智能审核让医保基金更安全，也让诊疗更符合病情需要，患者将获得多重“智慧红利”。多方共同参与并做好协调，智能审核的“拳头”就会打得更准和更狠，确保“救命钱”切实用在刀刃上。

文/秋实

图源/视觉中国

编辑/王涵