一、案例简介

2024年5月，A先生通过互联网平台同时投保了我司2份意外伤害医疗保险，保险期间均为1个月。2024年6月，被保险人A先生因“摔倒后全身多处疼痛”到医院就诊，共花费1万余元，医疗费发票均为电子发票，治疗结束后A先生分3次向我司申请理赔。我司在案件审核过程中发现，A先生的就诊费用大多为身体各部位的检查费用，且每次申请金额均低于需提交票据原件金额(5000元)。其后，我司通过同业排查发现A先生短期内在多家保险公司投保了意外伤害医疗保险，并就本次出险向多家保险公司重复提出理赔申请并已获赔。

通常，为提高客户在线申请理赔的便利性，大部分保险公司对于小额案件均不要求客户提交票据原件，直接拍照上传即可。而A先生利用保险公司的便利政策，同次事故分次向保险公司申请理赔，隐瞒了真实的赔偿历史，非法获利。最终，审核人员告知A先生须向我司退还重复理赔的保险金。

二、经验启示

根据原中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》第四条规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。根据该规定，费用补偿型医疗保险应遵循补偿原则，不论被保险人投保了几份医疗保险，医疗费用只能报销一次，这样可以防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。因此，若投保了费用补偿型医疗保险，医疗费用并不能重复报销。

文/金仁甫

编辑/范辉