文/天坛小汤山康复中心 肖娟 主治医师

脑中风后，会出现不同程度的功能障碍，比如运动功能障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍等等，严重影响日常生活和工作。那么，为了解决或者改善以上功能障碍，应该做好哪方面的工作、何时以及如何进行康复训练，才能取得事半功倍的效果呢？我们应该掌握好以下几个原则：二级预防是基础、早期介入是关键、主动活动是核心、神经调控提增速。

一、二级预防是基础

康复治疗可改善功能障碍，改善日常生活活动能力，需投入较大的人力及物力，但是脑卒中再次复发可导致前期的康复治疗前功尽弃，故做好脑卒中的二级预防，尽最大可能降低复发的概率，是康复治疗的基础。

脑卒中分两大类型，即脑出血和脑缺血，其中，缺血导致的脑卒中占80%左右，而出血则占20%左右。脑中风的常见的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤、灌注不足等等，也有一些其他少见原因如血液疾病、高同型半胱氨酸血症、自身免疫性，这些因素可导致血管发生病变或者形成血栓，最终发生脑卒中。脑中风后，如存在以上相关危险因素，应积极进行干预，避免二次中风。

一些患者可能存在不良生活习惯，常见的有高盐高油饮食、嗜酒、吸烟、久坐等。改变生活方式，如低盐低脂饮食、戒烟酒、增加运动，可起到一定的预防作用。

二、早期康复是关键

脑卒中后，传统观念认为，人生病后应卧床静养休息，避免折腾患者。在病情不稳定期间，短时间的卧床休养（一周以内）确实有利于疾病的控制和恢复，但是长期卧床却存在绝对风险。

长期卧床，容易出现坠积性肺炎、下肢静脉血栓、压疮、直立性低血压等常见并发症。早期康复介入，包括心肺康复训练、定时翻身叩背、肢体功能训练，尽早进行坐位训练，尽早离床，并根据耐受度逐渐增加活动量，可明显减少以上并发症的发生几率。对于一些脑卒中后合并存在急性深静脉血栓的患者，若接受了足量抗凝、血流动力学稳定且症状(如，疼痛、肿胀)得到控制，我们也建议早期离床活动，可避免血栓进一步进展加重；但应重点注意，在活动过程中避免挤压深静脉血栓对应的局部皮肤或肌肉。

除了以上卧床常见并发症，偏瘫患者如不进行早期康复训练，由于长时间肢体不动或者活动减少，很容易出现偏瘫侧肩及髋关节周围软组织的粘连挛缩、关节活动受限、关节疼痛、肢体肿胀，而早期康复治疗介入则可明显降低以上问题的出现概率。早期康复治疗介入时间一般在卒中无明显进展、病情稳定后1-2天即可开始，手段包括关节活动度的维持、主动肌力的诱发、核心肌群的训练、日常生活动作训练、良姿位的摆放等等。

三、主动活动是核心

一般老百姓认为，中风后半身不遂，就应该去按摩扎针灸，才能好起来。其实，按摩针灸确实能够对中风后的康复起到一定的作用，但却不是康复治疗的核心。从西医理念来看，中医按摩针灸可刺激深浅感觉，而身体的运动控制与感觉信号存在密切联系，我们平时活动时根据各种深浅感觉、视听觉信号的输入大脑，大脑经过分析来判断我们的周围环境，并非做出相应的精细运动反应，故不同感觉信号的输入对于运动功能的恢复起到一定的促通作用。

为什么说主动运动是康复训练的核心？因为感觉刺激是输入，主动运动是输出，只有存在真正的输出，运动神经才能被激活，才能起到真正的重塑和修复。康复治疗需患者主动配合，主动康复训练贯穿了康复治疗的整个周期。主动配合是指康复训练时，发挥患者的主观能动性，利用各种方法激活脑神经、诱发运动神经发出冲动，从而发挥运动神经的重塑性，促进运动神经的修复。常见的主动康复治疗技术包括运动想象疗法、生物反馈疗法、强制性运动疗法、趣味游戏运动训练等。如患者存在严重认知障碍或理解障碍、康复治疗主动配合程度差、脑损伤严重、原发疾病未得到控制或者神经损伤超过半年，可能出现治疗效果差、功能障碍恢复不理想甚至退步等情况。

四、无创神经调控提增速

脑卒中后，病灶区域神经兴奋性降低，常规康复治疗可增加本体感觉输入，改善神经兴奋性，促进神经功能重塑及功能障碍的恢复。但常规康复治疗见效慢，需患者反复大量的训练和刺激，由量变引起质变，才能使功能障碍上升一个台阶，训练至少半个月或者一个月才能看到一些效果。存在认知障碍的患，者由于主观能动性的下降，无法配合康复治疗，仅能做一些被动的康复治疗，康复治疗效果极慢、停滞不前、甚至倒退。

目前研究应用较广、效果较好的无创神经调控手段为重复经颅磁刺激（rTMS)，可直接兴奋神经，诱发神经细胞产生感应电流，具有见效快的特点。其他的无创神经调控还包括经颅直流电刺激，可调节神经细胞的兴奋阈值，起到调节神经兴奋性及修复神经的作用。

2014 年国际临床神经生理学联盟组织欧洲专家团发表了《基于循证的 rTMS 临床治疗指南》。2019年国际临床神经生理学联盟组织欧洲专家团更新了《基于循证的 rTMS 临床治疗指南》。指南提示，在改善运动功能方面，脑卒中急性和亚急性期低频rTMS刺激健侧运动区，有多个临床随机对照研究支持，疗效确切；脑卒中亚急性期，患侧大脑半球高频或间歇爆发rTMS刺激，有单个大样本随机对照研究支持，疗效可信。

rTMS 对中枢神经系统兴奋性的影响具有频率依赖性,低频(≤5 Hz)可降低皮层兴奋性,较高的频率(≥5 Hz)可提高皮层兴奋性。目前理论认为，脑卒中患者患侧大脑半球神经细胞兴奋性降低，健侧大脑半球兴奋性相对较高，会反过来抑制患侧大脑半球神经兴奋性，影响患者大脑半球神经的修复。临床治疗可予高频rTMS兴奋患侧大脑半球，或者低频rTMS抑制健侧大脑半球。rTMS可改善卒中后运动、认知、言语和吞咽障碍。对于认知障碍严重、康复配合程度差的患者，经颅磁可明显改善认知障碍，提高患者康复治疗主观能动性，从而提升康复治疗效果，起到事半功倍的效果。

图1：rTMS作用原理图

医师简介：

肖娟，女，34岁，天坛小汤山康复中心主治医师、二线医师，本科就读予四川大学华西临床医学院，研究生就读于首都医科大学宣武医院康复医学与理疗学专业，研究方向为神经调控及神经电生理相关康复技术。于中日友好医院完成康复医学住院医师规范化培训。擅长神经系统损伤疾病相关康复、经颅磁刺激以及直流电等神经调控技术等。