百万医疗险真的可以赔到百万吗？又到了披露短期健康险综合赔付率的时间，3月3日，据北京商报记者不完全统计，目前已经有129家险企披露了短期健康险赔付率情况。整体来看，当前行业短期健康险赔付率并不高，近七成险企赔付率不超过50%。不过，不同险企之间存在较大差异，最高的能达到754.33%，最低的为负数。

短期健康险赔付率受哪些因素影响？赔付率越高越好吗？为何不同保险公司赔付情况差距如此大？

部分险企数据“畸形”

以百万医疗险为代表的短期健康险一直以保额高、价格便宜的优势受到消费者的追捧，短期健康险的赔付情况也是广大消费者最关心的问题之一。

百万医疗险真的可以赔到百万吗？根据《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。3月3日，据北京商报记者不完全统计，目前已经有129家险企如期披露了2023年短期健康险赔付率情况。

整体来看，129家险企2023年短期健康险赔付率中位数为38.83%。分区间来看，9家保险公司2023年短期健康险赔付率超过100%，出现了“赔穿”的情况；32家险企短期健康险赔付率集中在50%—100%这个区间；76家险企短期健康险赔付率处于0—50%区间，占比过半。另有12家险企短期健康险赔付率为负数。

北京商报记者在统计中发现，部分险企的短期健康险数据出现了“畸形”的情况。比如比亚迪保险、上海人寿及和谐健康3家保险公司的赔付率均超过了200%，最高的为比亚迪保险，2023年短期健康险赔付率为754.33%。此外，还有4家险企短期健康险赔付率小于-200%，包括国华人寿、国宝人寿、鑫安汽车保险、大家养老保险。短期健康险赔付率最低的大家养老保险，2023年该指标为-55123.58%。

对于数据畸形的情况，多数险企在信息披露时作出了解释，如赔付率偏高的和谐健康表示，因公司个人短期健康险业务规模较小，2023年总体保费小于50万元，个别赔案导致综合赔付率异常。大家养老保险表示，由于公司业务策略调整，自2022年起公司聚焦第三支柱养老保险，个人短期健康保险业务规模较小。由于以往年度未决赔款准备金释放较多，导致综合赔付率为负。国宝人寿表示，本次综合赔付率为负主要原因是统计期间再保后未决赔款准备金的释放，再保后未决赔款准备金提转差为负值。同时受部分个人短期健康保险产品停售等原因影响，再保后已赚保费较少，因而综合赔付率绝对值较大。

近七成赔付率不到50%

按照计算公式，短期健康险的综合赔付率=(再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)÷再保后已赚保费。中国企业资本联盟副理事长柏文喜告诉北京商报记者，实践中，短期健康险赔付率的高低还会受到保险公司的核保能力、医疗机构的合作情况、保险产品的定价策略、保险公司理赔效率等因素的影响。

短期健康险的赔付率越高越好吗？并不是这样，如果一款保险产品的赔付率过低，说明保险公司拿到了投保人所交保险费中的更大部分，买这样的保险原则上是不合算的。但如果短期健康险赔付率过高，则会导致保险公司因不能盈利而停售产品，消费者此前连续多年购买的产品无法续保，也不利于消费者。

如上海人寿便表示，“截至2023年末，赔付率最高的产品及其同系列产品均已停售，其余在售个人短期健康险业务赔付率均低于100%”。

那么，短期健康险赔付率控制在怎样的区间是合理的？有业内观点认为，考虑到费用率一般会在30%左右，短期健康险赔付率在60%—70%是比较合理的状态，能够使保险公司实现微盈利。

照此来看，当前行业短期健康险赔付率并不高，近七成险企短期健康险赔付率不超过50%。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军告诉北京商报记者，当前保险公司短期健康险赔付率偏低，既要看短期健康险当前仍处于发展的初期，参保人整体健康状况较好，另一方面也要看短期健康险的结构，如财产保险公司和人身保险公司的经营占比，短期医疗保险和疾病保险的比例。也有业内人士指出，从赔付率发展趋势上看，随着消费者年龄增长，出险概率也会提高。未来，保险公司短期健康险的赔付率将会呈现上升趋势。

监管遏制虚标保额

“300万保额”“200万医保外用药”“600万特需”……低保费、高保额一直是部分短期健康险的卖点，不过从实际赔付情况来看，很难达到百万级别的赔付。

近些年，监管也在引导险企合理确定短期健康险保额，遏制虚标保额。2021年初，原银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

2023年末，监管部门向相关保险公司传达了《关于部分短期健康险产品开发规则的通知》，要求保障一般医疗费用的医疗保险，最高保额不得超过600万元，其中因癌症住院产生的医疗费用保障不得超过300万元。保障私立医院或海外就医医疗费用的医疗保险，最高保额一般不得超过800万元。

“一些保险公司在产品设计中会故意虚标保额，而实际上几乎不可能出现那么高的医疗费用赔付。容易让消费者以为这种虚标保额的产品保障程度更高、相同价格下更实惠。结果就会引发各家公司竞相虚标保额。”业内人士向北京商报记者分析。

对于保险公司来说，该如何平衡消费者的获得感和自身的承保盈利？柏文喜认为，理赔端，险企需要加强与医疗机构的合作，建立良好的合作关系；在销售端，也要加大宣传力度，让消费者了解短期健康险的保障范围、保费和赔付条件等信息，合理选择适合自己的保险产品。

编辑/樊宏伟