3月27日，北京青年报记者从北京东城法院获悉，该院审理的一起健康保险合同纠纷案中，某重疾险的被保险人罹患恶性肿瘤，因身体条件不允许未做活检，遭保险公司拒赔。最终法院认为，临床诊断已充分证明当事人患有恶性肿瘤，判决保险公司赔付50万元。

2018年5月，李先生的妻子王女士在某保险公司购买了重大疾病保险，被保险人为李先生，基本保额50万元，保险费14900元/年，交费期间20年，保险期间终身。保险合同中约定，若被保险人因意外伤害，或于等待期后首次发病，并经保险公司指定或认可的医院专科医生确诊首次患有本合同列明的重大疾病，保险公司将根据合同保额向被保险人给付首次重大疾病保险金。其中关于恶性肿瘤，保险合同约定，需经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，方可予以赔付。

此后，王女士每年向保险公司交纳保险费。

2025年1月，李先生因“左肺上叶肺部阴影”在某医院住院治疗，接受了复合式液氮实体肿瘤消融术。手术记录显示，因病灶与周围血管距离原因，术中未取活检组织。术后，某医院出具诊断证明，诊断证明显示：左肺上叶磨玻璃结节，直径12mm，较前增大，CT考虑肺腺癌可能，结合临床综合诊断：左肺上叶恶性肿瘤。

然而，当李先生出院后向保险公司申请理赔时，却遭到拒赔。保险公司认为，根据合同约定，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，而李先生未提交病理活检报告或手术切除标本的病理诊断，无法证实其确诊为恶性肿瘤，不符合理赔条件。李先生遂诉至法院，要求保险公司支付保险金50万元。

案件审理过程中，法官与李先生的主治医生就病情诊断的关键问题进行核实。医生称，医学上对肿瘤的判断分为病理诊断和临床诊断，在李先生术中因距离及周围血管条件限制，未取活检，但根据手术、CT等临床情况，可诊断李先生所患疾病属恶性肿瘤。

东城法院经审理认为，医院出具的诊断证明已明确李先生罹患恶性肿瘤。李先生未能提供病理活检报告或手术切除标本的病理诊断，非其主观原因造成。法院无法苛求被保险人为了获取保险理赔而进行活检。保险合同要求被保险人提供病理活检报告，其本质目的是为了证明被保险人已经罹患保险合同列明的疾病，不能仅以“未提交病理活检报告或者病理诊断”作为拒赔的条件。

综上，李先生在保险期间内经某医院确诊左肺上叶恶性肿瘤，符合保险合同约定的重大疾病条件。最终，法院判决某保险公司向李先生支付保险金50万元。判决作出后，双方均未上诉，现判决已生效。

通讯员 郭禹辰 杨晨晖

文/北京青年报记者 戴幼卿
编辑/贺梦禹
校对/房霞