张大爷刚刚确诊糖尿病，听一位糖友说二甲双胍效果不错，就自己去药店买来吃，吃了一段时间后，空腹血糖倒是不高了，但餐后血糖还是挺高，而且胃也不太舒服，于是，他来到了我的门诊。
张大爷：王大夫，别人吃二甲双胍效果好，我吃了为啥血糖还是高？
王大夫：糖友用药个体化差异大，千万不要盲目跟风，别人吃着好的药，不一定适合您。
一、选择降糖药物需要考虑哪些因素
降糖药有很多种，每一类药物的特点均不相同，而患者的病情更是千差万别。医生会考虑患者多个因素为您选药：
1.胰岛功能
胰岛功能状况是选择降糖药物的重要参考。
1型糖尿病患者由于自身胰岛功能完全丧失，所以必须终生接受胰岛素治疗，也可酌情与一些不依赖于胰岛功能的口服降糖药联用，如阿卡波糖、SGLT-2抑制剂等；
2型糖尿病患者尚保留部分胰岛功能，原则上各类口服降糖药物均可选用，但出现糖尿病酮症酸中毒、严重创伤或大手术、重度感染、妊娠期间、口服降糖药失效等，以及胰岛功能丧失的2型糖尿病患者都需改用胰岛素治疗。
2.体型胖瘦
超重及肥胖的糖尿病患者，最好选择GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、双胍类等具有减重作用的降糖药物；
体型消瘦的糖尿病患者应该优先选用胰岛素及胰岛素促分泌剂（包括磺脲类药物、格列奈类等），因为这类降糖药物能促进体重增加，有助于消瘦的糖尿病患者恢复正常体重。
3.血糖特点
如果患者以餐后血糖升高为主，应选择DPP-IV抑制剂、a-糖苷酶抑制剂、格列奈类、短效磺脲类药物等以控制餐后血糖见长的降糖药物；
如果患者以空腹血糖升高为主，则应首选二甲双胍缓释片、SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物、长效磺脲类药物、中长效胰岛素等；
如果空腹和餐后血糖都高，可采取两种作用机制不同的药物联用，如“DPP-IV抑制剂+SGLT-2抑制剂”、“DPP-IV抑制剂+双胍类”、“格列奈类+双胍类”、“a-糖苷酶抑制剂+双胍类”、“a-糖苷酶抑制剂+SGLT-2抑制剂”等。
4.有无心肾合并症
许多糖尿病患者（尤其是老年患者），往往同时合并心脑血管疾病、慢性肾脏疾病，这类患者应当首选GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等具有心肾保护作用的降糖药物。
❗️注意：有心功能不全、浮肿的糖尿病患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。
如果患者有严重肝肾功能不全以及老慢支、肺气肿等慢性缺氧性疾病，禁用双胍类药物，以免引起乳酸酸中毒；
轻度肾功能不全患者，宜选择主要经胆道排泄的降糖药物。
5.年龄大小
由于老年患者低血糖风险大，记忆力差。为安全起见，尽量不要选用强力降糖药物，而应选择降糖效果平和，使用便捷的降糖药物，如DPP-IV抑制剂、SGLT-2抑制剂、二甲双胍缓释片、GLP-1受体激动的周制剂等等，以提高患者治疗的安全性和依从性。
目前，儿童糖尿病仍以胰岛素治疗为主，二甲双胍是目前唯一被国内外一致批准的可用于儿童（≥10岁）2型糖尿病治疗的口服降糖药，新近，恩格列净被美国FDA批准用于治疗儿童2型糖尿病（≥10岁）。
二、用药过程，应注意避免哪些问题
1、因噎废食
有些患者因为担心药物的副作用，药物当用而不用。事实上，正规降糖药物，只要严格遵守适应症，不过量应用，其安全性完全是有保证的。
与药物的副作用相比，长期高血糖对机体造成的伤害要远远地大于药物的副作用。因此，如果患者单纯控制饮食和运动治疗不能使血糖控制达标，就应该及时接受药物治疗。
2、急于求成
许多患者希望降糖越快越好，恨不得吃上药就能马上把血糖降下来，这种想法其实很危险。
因为要将血糖快速降下来，往往需要多种药物联合、超剂量服用，这样不仅会增加药物不良反应，而且容易引发低血糖，导致严重后果。
3、自作主张
不少糖友血糖控制平稳之后就把药停了，还有的糖友因为血糖高就自行加药，这都是非常错误的。
糖尿病目前尚不能根治，患者往往需要终生治疗。如果擅自停药，高血糖会卷土重来，甚至可能诱发严重急性并发症而危及生命。
4、东施效颦
糖尿病用药讲究因人而异。由于每位患者的年龄、胖瘦、胰岛功能、肝肾功能状况、合并症等不尽相同，因此，用药方案也不一样，切忌东施效颦。
5、忽视防范
每种药物都有一定的副作用，绝对安全的药物是不存在的。用药过程中，必须注意提防药物副作用。例如，服用SGLT-2抑制剂的患者尿糖增加，容易引起泌尿生殖器感染，因此，用药期间要多喝水，注意外阴局部卫生，以降低感染风险；再比如，一些降糖药物容易导致胃肠道反应，因此，要注意从小剂量起始，缓慢加量，从而逐渐耐受。
三、降糖药效果不好可能有哪些原因
影响控糖效果的因素很多，选药是否得当只是其中之一，其他如药物的用量、用法是否正确？是否配合饮食控制及运动锻炼？患者情绪及睡眠如何？是否合并感染、发热等应激反应？体重管理如何？治疗依从性如何等，都会影响药物的治疗效果。
因此，控制血糖是一项系统工程，不能完全依赖药物，还要注意改善生活方式，尤其是控制体重非常重要。不注意饮食控制和运动治疗，即便药物再好，疗效也会大打折扣。
编辑/王静
