10月10日，封面新闻记者从四川阆中本地获悉，日前，阆中市医保局曝光2起违规结算医保基金典型案例。截至今年9月，共检查定点医疗机构72家，检查定点零售药店（诊所）242家次，累计追回违规医保基金150余万元，“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”专项整治活动取得阶段性成果。

违规报销骗取医保基金

阆中某乡镇城乡居民参保人员张某在为某工程项目提供劳务过程中受伤，其项目负责人雍某在将其送往阆中市人民医院治疗时，隐瞒张某受伤的真实原因，谎称其系在老家维修房屋时摔伤，通过城乡居民医保违规报销医保基金2436.68元。这是阆中市医保局在外伤调查中发现的典型案例。

阆中市医保局在对相关证人证言、住院病历、医疗费用发票、医保支付凭证、录音资料等进行详细调查核实后，认定雍某骗取医保基金行为属实。

根据有关规定，责令雍某将骗取的医保基金2436.68元全数退回，并处罚款4873.36元。目前，雍某已承认相关事实，接受相应处罚处罚，在规定时限内退回违规报销的医保基金并足额缴纳罚款。

社区卫生室串换药品违规报销

阆中市医保局接群众举报，称某社区卫生室存在违规报销门诊统筹行为。专案调查小组对该社区卫生室就诊患者门诊统筹处方和报销结算单、药品购销存等资料进行核对，并对相关人员予以调查取证。

查实该社区卫生室自2021年3月1日至7月27日期间，在办理辖区内城乡居民门诊统筹医保服务时，将药品串换后纳入医保报销。其串换药品及一般诊疗费涉及医保基金报销金额共计19954.71元，同时，存在药品购销存台账不完善的情况。

根据有规定，医保局责令该街道办事处社区卫生室对违法违规行为进行整改，暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月（2021年9月1日至2022年2月28日），同时要求退回违规报销金额19954.71元，并处造成损失金额2倍的罚款39909.42元。

目前，该社区卫生室已全数退回违规报销金额并足额缴纳罚款，相关处罚决定已生效并执行。

编辑/孙政洁